Az emlődaganat (mellrák) a mell mirigyes állományából kiinduló rosszindulatú daganat. A nők körében a leggyakoribb daganattípus, 2022-ben több mint 2,3 millió új esetet és mintegy 680 000 halálesetet regisztráltak világszerte. Európában az incidencia az elmúlt évtizedben évente 0,3-1,1 %-kal emelkedett a széles körű szűrőprogramok és életmódbeli tényezők hatására, miközben a halálozási arány fokozatosan csökken a korszerű diagnosztika és kezelés révén.
Az Európai Klinikai Onkológiai Társaság (European Society for Medical Oncology – ESMO) klinikai gyakorlatra vonatkozó irányelvei átfogó protokollokat határoznak meg az emlődaganatok szűrésétől és diagnosztikájától kezdődően a kezelésen át az utógondozásig. Az onkológiai kezelések kiválasztása összetett folyamat, jellemzően több főből álló orvosi csapat (onkoteam) dönti el, hogy az adott beteg és betegség esetén a meghatározott protokollok alapján mi az optimális terápiás beavatkozás.
Az emlődaganatokról bővebben itt olvashat.
Az emlődaganatok műtéti eltávolítása
Az emlődaganatok kezelésének sarokköve a sebészi beavatkozás, amennyiben a beteg általános állapota és a daganat kiterjedése, helyzete lehetővé teszi. A műtéti stratégia megválasztása mindig a daganat kiterjedtségétől, a beteg kívánságától és az esztétikai eredményt befolyásoló tényezőktől függ.
Korai stádiumú emlődaganatok műtéte
A korai betegségben elsődlegesen az emlőmegtartó műtét (breast-conserving surgery, BCS) javasolt, amennyiben a daganat mérete és a látható egészséges állomány mennyisége ezt lehetővé teszi. Bizonyos esetekben a műtétet megelőzően is szükséges lehet gyógyszeres kezelés a daganat kiterjedtségének csökkentésére – így ezt követően kisebb, emlőmegtartó műtét is elvégezhető.
Amennyiben a daganat túl nagy, több gócú, vagy a beteg ezt igényli, radikális emlőeltávolító műtét (mastectomia) végezhető.
A műtétet követően az esetek többségében sugárkezelés (radioterápia) is szükséges az esetlegesen megmaradt daganatszövet elpusztítására.
Nyirokcsomó-eltávolítás
Az emlők környékén, a hónalji régióban található axilláris (őrszem) nyirokcsomók mintavétele vagy eltávolítása azért fontos, mert itt látszik először, hogy az emlődaganat továbbterjedt-e a nyirokrendszeren keresztül a környező szövetekbe. A mintavétel segít eldönteni, hogy szükséges-e további műtét. Ha a nyirokcsomók daganatszövetet (vagy akár csak néhány daganatsejtet) tartalmaznak, akkor kiegészítésképp ún. axilláris disszekciót végeznek, melynek során több nyirokcsomót eltávolítanak (akár a teljes hónalji nyirokcsomó „sort”). Ez nagyobb beavatkozás, de jelentősen csökkenti a daganat kiújulásának esélyét.
Emlőhelyreállító rekonstrukciós beavatkozások
A mellrekonstrukció célja, hogy a mell eltávolítása után visszaállítsa a mell természetes formáját, ezzel segítve a beteg testi és mentális regenerálódását. A beavatkozás történhet egy lépésben, vagyis a daganat eltávolításával egyidőben (azonnali rekonstrukció), vagy később, ha a szervezet felépült a főműtétből és az esetleges sugárkezelésből (késői rekonstrukció).
Két fő módszer létezik: a szilikonimplantátumos megoldás, amikor sóoldat- vagy szilikongél töltetű protézist ültetnek be; illetve a saját szövetes technika, amikor a test más területéről (például hasból vagy farpofából) származó bőrt és zsírszövetet használják a mellformázáshoz. Az implantátumos eljárás esetén rövidebb a műtéti idő és gyorsabb a felépülés, míg a saját szövetes módszer természetesebb érzést és esztétikusabb eredményt adhat hosszú távon.
Az emlőhelyreállító műtétekről bővebben itt olvashat.
Áttétek eltávolítása
A metasztatikus, vagyis távoli áttétekkel járó emlődaganat esetén a sebészeti beavatkozások elsősorban a tünetek enyhítését és az életminőség javítását szolgálják. Ha az áttétek egy-egy szervben – például a májban vagy a tüdőben – csak korlátozott számban és jól elhatároltan jelennek meg, akkor egyes betegeknél szóba jöhet az áttétek eltávolítása (metasztektómia), ami bizonyos körülmények között kedvező hatású lehet a túlélésre. Emellett palliatív műtéti beavatkozásokra is sor kerülhet: például az áttétes csontok megerősítésére a fájdalom és törésveszély csökkentésére, vagy a bőrön keresztül kifekélyesedő, vérző daganatmaradvány eltávolítására a mindennapi komfort érdekében. Minden esetben gondos mérlegelés szükséges: a beavatkozás kockázatának arányban kell állnia a várható előnnyel, ezért a döntést minden esetben onkoteam hozza meg.
Molekuláris és egyéni tényezők meghatározása
A daganatok kezelése egyre inkább az egyénre szabott terápia irányába halad, és ebben központi szerep jut a molekuláris és egyéb speciális tényezők felmérésének. Ezek a vizsgálatok segítenek eldönteni, hogy melyik kezelés lesz a leghatékonyabb, kinél érdemes a kockázatosabb gyógyszeres terápiát alkalmazni, vagy kinél szükségtelenek egyes kezelési lépések.
A daganat biológiai viselkedésének és terápiaérzékenységének jobb megértése érdekében számos molekuláris markert kell felmérni.
ER, PgR, HER2 és Ki67 státusz vizsgálata: a daganatból vett biopsziás vagy műtéti mintában megnézik, hogy van-e ösztrogénreceptor- (ER), progeszteronreceptor- (PgR) és HER2‐fehérje-túltermelés, illetve milyen gyorsan osztódnak a sejtek (Ki67). Ezek az eredmények megmutatják, hogy melyik kezelés (hormonterápia, célzott terápia, kemoterápia) lesz a leghatékonyabb. Ez a vizsgálat minden emlőrákos betegnél kötelező.
Szubtípus-besorolás: az emlődaganatot négy fő csoportba sorolják. Luminal A‐like (lassú növekedés, jó prognózis), Luminal B‐like (gyorsabb növekedés), HER2‐pozitív (erős növekedést serkentő fehérje) és tripla-negatív (legagresszívebb). Ez a besorolás segít előre jelezni a betegség lefolyását és kiválasztani a legmegfelelőbb gyógymódot.
Genetikai mutációk: ha a daganatos sejtekben PIK3CA-mutációt találnak, akkor érdemes alpelisibet alkalmazni, mert ez blokkolja a túlburjánzó növekedési jelzést. BRCA1/2 öröklődő mutáció esetén pedig a PARP-gátlók (pl. olaparib, talazoparib) segítenek hatékonyan csapdába ejteni a hibás DNS-javító mechanizmust. Ez lehetővé teszi, hogy a kezelés kifejezetten a daganat gyenge pontjára hasson.
ESR1-mutáció: az ESR1 gén mutációja akkor fordul elő, amikor a daganat hosszabb hormonterápia alatt ellenállóvá válik a kezelésre. Ez a mutáció az előrehaladott hormonrezisztencia jele, ami azt jelenti, hogy a hagyományos hormonterápia már nem elég hatásos. Ilyenkor új, célzott gyógyszerek vagy kombinált kezelések jönnek szóba.
PD-L1 jelenléte a sejtek felszínén: a PD-L1 nevű molekula arra szolgál, hogy „elfedje” a daganatot az immunrendszer elől. Tripla-negatív esetekben, ha a daganatsejteken PD-L1 kimutatható, immunterápiás szerek (pl. atezolizumab, pembrolizumab) alkalmazása javasolt. Ezek a kezelések visszaadják az immunsejteknek a daganatos sejtek felismerésének és elpusztításának képességét.
Családi anamnézis és BRCA-genetikai tanácsadás: ha a családban több emlő- vagy petefészekrákos eset is előfordult, genetikai vizsgálat javasolt a BRCA1/2-mutációk kimutatására. Amennyiben öröklődő szindróma áll fenn, megelőző műtétek, fokozott szűrés vagy célzott terápiák (PARP-gátlók) révén csökkenthető a kockázat. A genetikai tanácsadás segít a családtagoknak is megérteni a teendőket és a lehetőségeket.
Az emlődaganatok gyógyszeres kezelése
Az ESMO iránymutatása szerint a gyógyszeres kezelés a daganat biológiai tulajdonságaitól és stádiumától függően neoadjuvánsként (műtét előtt), adjuvánsként (műtét után) vagy palliatív (áttétek kezelése) céllal alkalmazható.
Neoadjuváns kezelés
A neoadjuváns (műtét előtti) kezelést a diagnózis és a stádium pontosítása után a lehető leghamarabb – ideális esetben 2-4 héten belül – el kell indítani.
A neoadjuváns gyógyszeres kezelés formái az alábbiak lehetnek.
Kemoterápia alkalmazása korai tumorcsökkentés céljából, különösen tripla-negatív és HER2-pozitív tumoroknál. Leggyakrabban antraciklineket (pl. doxorubicin), ciklofoszfamidot és taxánokat (paclitaxel vagy docetaxel) tartalmazó kombinációkat alkalmaznak. Tripla-negatív esetekben néha platinaalapú szereket (pl. karboplatin) is alkalmaznak kiegészítésként a nagyobb hatékonyság érdekében.
Endokrin (hormon-) terápia hormonérzékeny daganatokban, aromatáz-inhibitorokkal vagy tamoxifennel. Az endokrin terápiában olyan gyógyszereket alkalmaznak, amelyek blokkolják a daganat növekedéséhez szükséges női nemi hormonok hatását, vagy csökkentik a termelődésüket. Ez a kezelés – különösen a hormonérzékeny emlőrákoknál – hosszabb távon segít megakadályozni a daganat visszatérését, miközben viszonylag kevés mellékhatással jár.
Célzott terápia: HER2-pozitív betegeknél trastuzumab + pertuzumab hozzáadása a kemoterápiához. Ezek a HER2-receptor ellen irányuló gyógyszerek, amelyek együtt alkalmazva gátolják a sejtnövekedést és elősegítik az immunrendszer működését.
Adjuváns kezelés
Az adjuváns (műtét utáni) terápiát szintén késedelem nélkül, ideális esetben 4-6 héten belül meg kell kezdeni, mivel az adatok szerint a hatékonyság jelentősen csökken, ha a kezelés a műtét után több mint 12 héttel kezdődik. A neoadjuváns és az adjuváns kezelés jelentős átfedést mutatnak egymással, gyakran ugyanazokat a hatóanyagokat alkalmazzák.
Az adjuváns gyógyszeres kezelés formái az alábbiak lehetnek.
Adjuváns kemoterápia magas rizikójú stádiumokban: ha a daganat mérete meghaladja a 2 cm-t, vagy az eltávolított mintákban legalább egy nyirokcsomóban daganatszövetet találtak, a kiújulás (recidíva) kockázata jelentősen nő. Ilyen esetekben adjuváns kemoterápiát alkalmaznak: általában antraciklin- (pl. doxorubicin), ciklofoszfamid- és taxán- (paclitaxel vagy docetaxel) alapú kombinációkat. A kezelés mielőbbi megkezdése azért fontos, mert a sebgyógyulás után a daganat mikroszkopikus maradványai még érzékenyek a kemoterápiás szerekre, és a túlzott késedelem mérsékeltebb hatékonysággal jár.
Hormonterápia: ha az emlődaganat hormonreceptor-pozitív (ER+), a daganat növekedése ösztrogénhatásra is jelentősen támaszkodik. A hormonterápiát minden hormonszenzitív (HR-pozitív) emlőrákos beteg esetében alkalmazni kell, kivéve, ha valamilyen ellenjavallat áll fenn. Menopauza előtt álló nőknek általában tamoxifent adnak, amely blokkolja az ösztrogénreceptorokat, míg menopauza után aromatáz-gátlókat (pl. anasztrazol, letrozol), amelyek csökkentik a szervezetben termelődő ösztrogén mennyiségét. A legalább 5 évig tartó kezelés minimalizálja a maradék daganatsejtek osztódását és a későbbi kiújulás esélyét. Fő mellékhatásai a hőhullámok, ízületi fájdalmak és a csontritkulás kockázata.
HER2-célzott kezelés: HER2-pozitív daganatoknál a daganatsejtek felszínén túlzott mennyiségben van jelen egy növekedést serkentő fehérje (HER2), amelyet a trastuzumab gyógyszer gátol. A trastuzumabot általában 1 éven át, háromhetes ciklusokban infúzióban kapja a beteg, gyakran kombinálva taxánalapú kemoterápiával. Magasabb kockázatú esetekben a pertuzumabot is hozzáadják a terápiához, amely más kötőhelyen gátolja a HER2-receptor aktivitását, tovább csökkentve a visszaesés lehetőségét. A kezelés alatt rendszeres szívfunkciós vizsgálatok (echokardiográfia) szükségesek, mert ritkán, de kialakulhat átmeneti szívizomgyengeség.
Áttétek gyógyszeres kezelése
A metasztatikus emlődaganat gyógyszeres kezelése mindig személyre szabottan, a daganat biológiai jellegzetességei (hormonérzékenység, HER2-státusz, genetikai mutációk) és a beteg általános állapota alapján történik. A terápia alatt a folyamatos orvosi vizsgálatok során ellenőrzik, hogy az adott kezelés még mindig hatékony-e a beteg esetében, vagy esetleg már kevésbé. Az utóbbi években a daganatkezelés abba az irányba halad, hogy a rosszindulatú daganatok mint „krónikus betegségek” legyenek kezelhetők. Így egy terápia hatástalansága esetén lehetséges váltani újabb gyógyszerre.
Hormonterápia és kiegészítése
Ha a daganat hormonérzékeny, vagyis a szervezet ösztrogén- vagy progeszteronhormonjaira támaszkodik a növekedésben, akkor az endokrin (hormonszabályzó) gyógyszerek önmagukban is hatásosak lehetnek. Az utóbbi években azonban bebizonyosodott, hogy ha ezeket a hormongátló szereket kiegészítik egy újabb gyógyszercsoporttal, a CDK4/6-gátlókkal, akkor sokkal jobban lassítható a daganat növekedése. A CDK4/6-gátlók (például palbociklib, ribociklib vagy abemaciklib) egy speciális enzimet céloznak meg a daganatsejtekben, amely nélkülözhetetlen a sejtosztódáshoz. Ez a kombinált kezelés a klinikai vizsgálatokban jelentősen meghosszabbította a betegek tünetmentes időszakát és az általános túlélést is, miközben kevésbé zavaró mellékhatásokkal járt.
HER2-pozitív daganatok kezelése és gyógyszerkonjugátumok
A HER2-pozitív emlődaganatokat első vonalban HER2-gátló szerekkel kezelik hatékonyan. Azonban ha ezek után is szükség van további kezelésre, akkor egy ún. antitest-gyógyszerkonjugátum (ADC) következik: a trastuzumab emtansine (T-DM1), amely egy kemoterápiás szert is tartalmaz – tehát a trastuzumab célzottan a HER2-t tartalmazó daganatsejtekhez juttatja el a kemoterápiát, ami csak ott hat, ahol szükséges. A legújabb generáció, a trastuzumab deruxtecan (T-DXd) még nagyobb hatékonyságot ígér, mivel erősebb a kemoterápiás hatóanyag, és még akkor is megöli a környező daganatsejteket, ha azok nem mindegyikén látja a HER2-receptort. Ezek a különböző hatóanyagok sorban követik egymást, hogy minél tovább megakadályozzák a daganat visszatérését.
Immunterápiás kezelés és gyógyszerkonjugátumok
A tripla-negatív emlőrák az egyik legagresszívebb típus, mert sem ösztrogén-, sem progeszteronreceptorai nincsenek, és HER2-pozitivitás sem áll fenn. Egyes betegek daganatsejtjein azonban megtalálható a PD-L1 nevű molekula, amely „elrejti” a daganatot az immunrendszer elől. Náluk a hagyományos kemoterápia hatékonyságát tovább fokozza, ha immunterápiás szert (például atezolizumabot vagy pembrolizumabot) is adnak mellé, mivel ezek „feloldják” a daganat álcáját, és lehetőségük van az immunsejteknek megtámadni a daganatos sejteket. Az immunterápiára kiegészítő kezelésként is van lehetőség, amely hasonlóan működik, mint a HER2-pozitív emlődaganatok esetén alkalmazott gyógyszerkonjugátumok. Ebben az esetben sacituzumab govitecant alkalmaznak a pembrolizumab mellett. Ez szintén célzottan juttat kemoterápiás szert a daganatos sejtek közelébe, hogy azok csak ott hassanak, ahol szükséges, így a mellékhatások erőssége jelentősen csökken.
PI3K-gátlók alkalmazása PIK3CA-mutációk jelenléte esetén
Bizonyos emlőrákokban genetikai hiba (mutáció) van jelen a PIK3CA génben, ami egy, a sejtnövekedést irányító molekuláris útvonal túlműködéséhez vezet. Ilyenkor a hagyományos hormonterápia hatásos kiegészítése az alpelisib nevű gyógyszer, amely éppen ezt az útvonalat blokkolja. Ezt a hatást gyakran fulvestrant hormonterápiával kombinálva erősítik, így egyszerre lassítják a daganat növekedését és blokkolják a hormonális jelzéseket is. Klinikai vizsgálat eredménye szerint ezzel a kezeléssel jelentősen meghosszabbodott a betegek tünetmentes időszaka, de számolni kell olyan mellékhatásokkal is, mint a vércukorszint-emelkedés, kiütések vagy hasmenés, ezért rendszeres orvosi ellenőrzés szükséges a kezelés alatt.
PARP-gátlók BRCA1/2-mutációt hordozóknak
A BRCA1 vagy BRCA2 génhibák miatt a sejtek DNS-javító rendszere gyengül, ezért ezeknél a betegeknél a daganatsejtek különösen érzékenyek a DNS-károsító szerekre. A PARP-gátló (például olaparib vagy talazoparib) gyógyszerek blokkolják a PARP nevű enzimet, amely a DNS-károsodások javításáért felel. Így a daganatsejtekben felhalmozódnak a hibák, és önmagukat sem tudják kijavítani, ami végül a sejtek pusztulásához vezet. Ezt a kezelést elsősorban előrehaladott, palliatív (életminőséget javító) céllal alkalmazzák, és egyre szélesebb körben fogadják el, mert kifejezetten azoknál a betegeknél hatékony, akik örökletes BRCA-mutációt hordoznak.
A kezelés megválasztása rendkívül összetett folyamat – figyelembe veszik a beteg általános állapotát, a daganat növekedésének ütemét és sok más tényezőt –, ezért nehéz általánosítani, hogy kinek milyen terápiára van szüksége, és hányadik kezelési vonalban. Ha bizonytalan abban, mire számíthat, fontos, hogy bátran kérje orvosától a kezelés menetének, várható hatásainak és mellékhatásainak részletes elmagyarázását.
Minden lépésnél fontos a beteg általános állapotának és laboratóriumi eredményeinek nyomon követése, továbbá az időszakos képalkotó vizsgálatok (CT vagy MR), hogy az orvosok lássák a szervezet reakcióit a kezelésre, és időben módosítani tudjanak a terápián a legjobb eredmény és a lehető legkevesebb mellékhatás érdekében.
A kemoterápiáról bővebben itt olvashat.
Sugárkezelés emlődaganatok esetén
Az emlődaganatok esetén gyakori, hogy sugárterápiára (radioterápiára) is szükség van, amely jelentősen csökkenti a kiújulás esélyét. Kivételt képez ez alól pl. a teljes hónalji nyirokcsomólánc eltávolítása, ami után nem szükséges sugárkezelést alkalmazni.
Sugárkezelésre az alábbi esetekben lehet szükség az emlődaganatoknál.
Emlőmegtartó műtétet követő teljesemlő-besugárzás: a teljesemlő-besugárzás (whole breast radiotherapy – WBRT) erősen ajánlott a műtétet követően, mivel 10 év alatt a kiújulás rizikóját 15%-kal, a 15 éven belüli halálozást pedig mintegy 4%-kal csökkenti.
Emlőmegtartó műtétet követő „boost” besugárzás: kedvezőtlenebb szövettan esetén ún. „boost” besugárzás is szükséges lehet, ami az eltávolított tumor helyének nagyobb dózisú besugárzását jelenti. Ez 41%-kal csökkenti a kiújulás esélyét 20 éves időtávlatban.
Emlőmegtartó műtétet követő parciális besugárzás: nagyon jó prognózisú daganat esetén ún. gyorsított parciális emlőbesugárzás (accelerated partial breast irradiation – APBI) is alkalmazható, amely nem az egész mellet célozza, hanem csak a daganat körüli (parciális) emlőszövetet. Ezt a teljesemlő-besugárzáshoz képest nagyobb sugárdózissal, viszont rövidebb idő alatt adják le (1-2 hét alatt, szemben a teljesemlő-besugárzás 3-6 hetével), így a kezelési idő jelentősen rövidül és a mellékhatások is mérsékeltebbek.
Posztmasztektómiás (emlőeltávolítást követő) sugárkezelés: a posztmasztektómiás sugárterápia jelentősen csökkenti a korai kiújulás és a mellrák miatti halálozás kockázatát a nyirokcsomó-pozitív betegeknél. Különösen ajánlott magas rizikójú esetekben, de mérlegelendő olyan közepes kockázatú pácienseknél is, akiknél 1-3 nyirokcsomó-áttét igazolódott, vagy más kockázati tényezők állnak fenn. Alkalmazása esetén a kiújulás gyakorisága 10 éves követés során 11%-kal, míg a daganatos halálozás 20 éves követés során 8%-kal mérséklődik.
Kiterjesztett regionális sugárterápia: a kiterjesztett lokoregionális sugárterápia magában foglalja a mellkasfal és az összes regionális nyirokcsomó területének besugárzását. A modern CT-alapú sugárterápia csökkenti a helyi és távoli kiújulást, és 13%-kal mérsékeli a mellrák miatti halálozást. A besugárzandó célterületeket a daganat kiterjedése alapján egyénre szabva határozzák meg.
Emlőrekonstrukció utáni sugárterápia: a posztmasztektómás sugárterápiát a közvetlen (azonnali) emlőrekonstrukciót követően lehet alkalmazni. Általában jobb eredmények érhetők el autológ (saját) szövetes rekonstrukcióval.
Palliatív sugárkezelés: lokális tünetek (fájdalom, vérzés) enyhítésére, az életminőség javítására.
A neoadjuváns (műtét előtti) besugárzás és a műtét közötti optimális szünet általában 4-8 hét, hogy a daganat maximálisan zsugorodjon, ugyanakkor a szervezet is felépülhessen.
A sugárkezelésről bővebben itt olvashat.
Ajánlott tartalom:
Mammográfia: tények és tévhitek
Életmódbeli tényezők a rákmegelőzésben
