A prosztatarák a férfiakat érintő egyik leggyakoribb rosszindulatú daganat, amely a prosztata szöveteiből ered. Évente világszerte több mint 1,4 millió új esetet diagnosztizálnak, és ez a daganattípus a férfiak harmadik vezető halálozási oka a daganatos betegségek között, különösen a fejlett országokban. Kezdeti stádiumban gyakran tünetmentes, ezért korai felismerése elsősorban az önvizsgálaton, a prosztataszűrésen, vérvétel során végzett tumormarker-szűrésen (prosztataspecifikus antigénszint – PSA) és a célzott képalkotó vizsgálaton (MR-, PET-vizsgálat) alapul.
A kezelés kiválasztása komplex folyamat, amelynél figyelembe kell venni a daganat biológiai viselkedését, a beteg általános állapotát, kísérőbetegségeit és várható életminőségét. Az Európai Klinikai Onkológiai Társaság (European Society for Medical Oncology – ESMO) irányelvei bizonyítékokon alapuló protokollokat tartalmaznak a lokalizált, lokálisan előrehaladott és áttétes (metasztatikus) prosztatarák kezelésére, beleértve a sebészeti beavatkozásokat, sugárterápiát, hormonkezelést, gyógyszeres terápiákat, valamint a palliatív ellátást.
A prosztatarákról bővebben itt olvashat.
A prosztatarák műtéti eltávolítása
A lokalizált (tehát csak a prosztatában jelen lévő) prosztatarák kezelésében nincs egyértelmű egyetértés abból a szempontból, hogy a műtéti eltávolítás vagy a betegség szoros követése-e a legjobb megoldás. A prosztataeltávolítás egyértelmű előnyei mellett nagyon fontos hangsúlyozni a műtét jelentős szexuális, termékenységi, bélrendszeri és húgyúti mellékhatásait is. A betegeknek minden esetben részletes tájékoztatást kell kapniuk az alternatívák előnyeiről és hátrányairól, valamint célszerű többféle szakorvos (onkológus, urológus, sugárterapeuta) véleményét kikérni.
Ha valaki úgy dönt, hogy nem vállalja a műtétet, akkor két fő stratégia közül választhat.
A „watchful waiting” azt jelenti, hogy csak akkor kezdik el a kezelést (például hormonterápiát), ha már megjelennek a tünetek. Kutatások alapján (SPCG-4 vizsgálat) 29 év átlagkövetés után a műtéti csoportban alacsonyabb volt a prosztatarák miatti halálozás (20,4% vs. 31,6%), de magasabb az erekciós diszfunkció (80% vs. 45%) és a vizeletinkontinencia (49% vs. 21%).
Az aktív megfigyelés ennél szigorúbb követést jelent: rendszeresen mérik a PSA-szintet, időnként ismételnek biopsziát és MR-vizsgálatot, és csak akkor lépnek tovább a radikális beavatkozás felé, ha a daganat valóban progrediál (előrehalad). Ez a módszer a ProtecT-vizsgálatban 10 éves túlélést tekintve hasonló eredményt mutatott (99%), mint a műtét, viszont kissé gyakoribb volt a csontáttétek megjelenése.
A prosztatarák műtéti eltávolítására szolgáló fő műtéti lehetőségek az alábbiak.
Mindkét here és mellékhere sebészi eltávolítása (sebészi kasztráció): a kétoldali here és mellékhere eltávolításával a tesztoszterontermelés szinte teljesen megszűnik, ami gyors és tartós hormonszint-csökkentést eredményez, így leállítja a daganat növekedését. Pszichológiai szempontból azonban rendkívül nagy terhelést jelent a betegek számára.
Orchiectomia (hereállomány-eltávolítás a heretok és mellékherék megtartásával): csak a herék belső szöveteit távolítják el, miközben a here burka és a mellékherék épek maradnak; ez jelentős pszichés előnyt jelent a páciens számára, de a sebészi kasztrációhoz hasonlóan csökkenti a tesztoszteronszintet.
Radikális prostatectomia (nyílt, laparoszkópos vagy robotasszisztált): eltávolítják a prosztata teljes egészét az ondóhólyagokkal együtt, és kimetszik a kismedencei nyirokcsomókat is. Ezután a húgyhólyagot és a húgycsövet összekötik, hogy a vizeletáramlás visszaálljon.
Minimál invazív eljárások (lokalizált daganat esetén): kis műtéti feltárással vagy tűket alkalmazva célzottan a tumorszövetet távolítják el, így kisebb a vérzés, rövidebb a felépülési idő és alacsonyabb a vizeletinkontinencia, valamint az erekciózavar kockázata.
HIFU (high-intensity focused ultrasound): végbélbe vezetett ultrahang- vagy MRI-fejjel fókuszált, nagy energiájú hanghullámokat irányítanak a daganat területére, ahol mechanikai (rezgés-) és hőhatással elpusztítják a daganatos sejteket anélkül, hogy a környező szövetekben nagyobb kárt tenne a kezelés.
Cryosebészet (cryoablatio): ultrahangvezérelt tűket vezetnek be gáton át a prosztatába, majd többszöri fagyasztás-olvasztás ciklusokkal „megfagyasztják” és roncsolják a tumor sejtjeit; kevésbé invazív, és helyi érzéstelenítéssel is elvégezhető.
A megfelelő módszer kiválasztásakor fontos a teljes körű kivizsgálás (MR-vizsgálat, PET-vizsgálat, PSA-monitorozás), valamint a műtét utáni rehabilitáció (vizeletinkontinencia és erekciózavar miatti gondozás). A műtéti komplikációk közé tartozik a vérzés, a húgycsőszűkület és az átmeneti vagy tartós vizeletinkontinencia, amelyeket korszerű sebészeti technikákkal és szakszerű utógondozással jelentősen lehet enyhíteni.
Molekuláris és egyéni tényezők meghatározása
A daganatkezelés egyre inkább az egyénre szabott terápia irányába halad, és ebben központi szerep jut a molekuláris és egyéb speciális tényezők felmérésének. Ezek a vizsgálatok segítenek eldönteni, hogy melyik kezelés lesz a leghatékonyabb, kiknél érdemes kockázatosabb gyógyszert adni, vagy kinél szükségtelen egy-egy gyógyszeres terápia.
A daganat biológiai viselkedésének és terápiaérzékenységének jobb megértése érdekében számos molekuláris markert kell felmérni.
BRCA1/2-mutáció: a BRCA1 és BRCA2 gének arra szolgálnak, hogy a sejtekben felgyülemlett DNS-sérüléseket kijavítsák. Ha ezekben a génekben öröklött vagy szerzett hiba (mutáció) van, a daganatsejtek nem képesek rendesen megjavítani az osztódás során elromlott DNS-szakaszokat. Ilyenkor a PARP-gátlók (pl. olaparib) bizonyulnak igen hatékonynak: ezek az enzimek szintén a DNS-javításban vesznek részt, és ha blokkoljuk őket, a daganatsejtek annyi mutációt halmoznak fel a DNS-ükben, hogy végül elpusztulnak, míg az egészséges sejtek a hibajavító mechanizmusok működése miatt kevésbé sérülnek.
Androgénreceptor splice-variáns (AR-V7): az androgénreceptor a prosztatasejtekre ható férfi nemi hormonok (androgének) „fogadója”. Bizonyos daganatsejtekben egy másik, rövidebb változat (splice-variáns) alakul ki, amelyet AR-V7-nek hívnak. Ez a variáns folyton aktív marad, még akkor is, ha a szervezetben nagyon alacsony a tesztoszteronszint. Ha jelen van az AR-V7, a hagyományos hormonterápia (ami a tesztoszteronszint csökkentésére épül) kevésbé hatékony, mert ez a receptorváltozat nem igényli a tesztoszteront a működéséhez. Ilyenkor taxánalapú kemoterápia javasolt, elsősorban docetaxel, majd másodvonalban cabazitaxel – ezek a szerek a sejtosztódást célozzák, és függetlenek az androgénreceptortól.
Mismatch repair defektusok és mikroszatellita instabilitás (MMR/MSI): a mikroszatellita-instabilitás (MSI) azt jelenti, hogy a DNS-ben lévő rövid, ismétlődő szakaszok hossza a DNS-javító rendszer (MMR) hibás működése miatt megváltozik, ami instabilitást okoz. Az ilyen instabillá vált daganatok sok „idegen” fehérjét termelnek, amelyeket az immunrendszer könnyebben felismer. Emiatt bizonyos immunterápiák (pl. pembrolizumab) különösen jól működnek ezekben a daganatokban, mert a gyógyszer felerősíti a beteg saját immunsejtjeinek működését a daganat ellen.
A prosztatarák gyógyszeres kezelése
A gyógyszeres terápia főként a daganat hormonérzékenységétől és a betegség stádiumától függ, és célja a daganat kiújulásának megakadályozása, vagy a növekedésének lassítása, megállítása.
Hormonkezelés (kémiai kasztráció)
A prosztatarák növekedését erősen befolyásolják a férfi nemi hormonok (androgének), ezért a hormonterápia – amely a tesztoszteronszint tartós csökkentésén vagy a hormonhatás gátlásán alapul – kulcsfontosságú. Ezzel lelassítható a daganatos sejtek osztódása, csökkenthetők a tünetek (pl. a fájdalom és a vizelési panaszok), valamint nőhet a sugár- vagy kemoterápia hatékonysága. Emellett a hormonterápia segít megelőzni az áttétek kialakulását is.
Hormonterápiára szinten minden esetben szükség van, kivéve, ha a beteg a „watchful waiting”-et vagy aktív megfigyelést választja nagyon alacsony rizikójú prosztatarák esetén.
Neoadjuváns (a sugárkezelés előtt és annak ideje alatt adott) hormonterápiát általában magas kockázatú, de áttétet még nem adó prosztatarák esetén alkalmaznak. Ilyenkor 4-6 hónapon át GnRH-agonistákat (pl. leuprorelin, goserelin) vagy GnRH-antagonistákat (pl. degarelix) adnak, gyakran rövid ideig tartó antiandrogénnel (pl. bicalutamid) kiegészítve, hogy a daganat jobban reagáljon a későbbi sugárkezelésre.
Adjuváns (a sugárkezelés vagy a műtét utáni) hormonterápiára akkor van szükség, ha a tumor közepes vagy magas rizikójú: ilyenkor általában 6-24 hónapig GnRH-analógokat javasolnak, néha kiegészítve antiandrogénekkel, hogy csökkentsék a kiújulás esélyét. Műtét után, ha nyirokcsomó-áttétek is voltak, gyakran alkalmaznak posztoperatív sugárkezelés melletti hormonterápiát.
A hormonterápiával járó mellékhatások (csontvesztés, metabolikus szindróma, kardiovaszkuláris rizikó) kezelését életmód-változtatással és farmakológiai beavatkozásokkal (biszfoszfonátok, denosumab) kell kiegészíteni.
A férfiak hormonális rendszeréről bővebben itt olvashat.
Metasztatikus hormonszenzitív prosztatarák kezelése
A metasztatikus (már áttétekkel rendelkező), hormonszenzitív prosztatarák kezelése ma már kombinált megközelítést igényel: az alapot a tesztoszteronszint tartós csökkentése adja hormonterápia alkalmazásával (pl. leuprorelin, goserelin, degarelix), amelyet ma már minden esetben kiegészítenek további hatóanyagokkal. Fiatalabb, jó állapotú betegekben a hormonterápia mellé docetaxel kemoterápiát adnak, míg másoknál újgenerációs androgénreceptor-gátlók (pl. enzalutamid, apalutamid) vagy tesztoszteronképződést gátló szerek (pl. abirateron) alkalmazása javasolt. Ezekkel a gyógyszerekkel a tesztoszteronszint tartósan alacsonyan tartható, így lassítható a daganat növekedése.
A tartós hormonkezelés alatt rendszeres kardiológiai és metabolikus utánkövetés szükséges, mivel a hormonterápiához társuló mellékhatások jelentősen befolyásolhatják az életminőséget.
Kasztrációrezisztens prosztatarák kezelése
A kasztrációrezisztens prosztatarák (castration-resistant prostate cancer – CRPC) olyan állapot, amikor a daganat tovább nő vagy kiújul annak ellenére, hogy a tesztoszteronszint már minimális értékre csökkent a gyógyszeres kezelés hatására. Ilyenkor a kezelés célja a daganat növekedésének további lassítása alternatív, hormonfüggetlen útvonalak blokkolásával és kemoterápiával.
A kasztrációrezisztens prosztatarák kezelésére az alábbi lehetőségek állnak rendelkezésre.
Újgenerációs androgénreceptor-gátlók (pl. enzalutamide, apalutamide, darolutamide): bár a kasztrációrezisztens prosztatarákot „tesztoszteronfüggetlennek” nevezik, valójában továbbra is az androgénreceptor jelátvitelére támaszkodik. A daganatsejtek gyakran túltermelik az androgénreceptorokat, érzékenyebbekké válnak az alacsony androgénszintre, illetve képesek saját maguk is androgéneket előállítani. Ezek a szerek akkor is hatékonyak, ha a tesztoszteronszint már szinte nulla. Jól tolerálhatók, és meghosszabbítják a progressziómentes túlélést a hagyományos hormonterápiához képest. Napi egyszer vagy kétszer szájon át szedendő, így az alkalmazásuk egyszerű és kényelmes.
Kemoterápia (első vonalban docetaxel, másodvonalban cabazitaxel): mindkét szer esetében infúziós kezelésről van szó, ezért a mellékhatások (hajhullás, vérképeltérések) gondos monitorozást igényelnek.
Radium-223: ez a sugárzó izotóp kifejezetten a csontban lerakódó daganatsejtekhez kötődik, és lokálisan pusztítja a csontáttéteket. Csontfájdalom csillapítására és a csontmetasztázisok okozta szövődmények (törés, kompressziós tünetek) mérséklésére szolgál, ami jelentősen javítja a betegek életminőségét. Alkalmazása jól tolerálható a legtöbb páciens számára.
PARP-gátlók (olaparib): olyan daganatban használják, ahol a DNS-javító gének (BRCA1/2-mutáció esetén) hibásak, mert ilyen esetben a sejtek nem tudják kijavítani az olaparib által keltett DNS-sérüléseket, így elpusztulnak. Szájon át szedhető, és a mellékhatások (vérszegénység, hányinger) általában könnyen kezelhetők.
Immunterápia (pembrolizumab): egyes betegek daganatsejtjein megtalálható a PD-L1 nevű molekula, amely „elrejti” a daganatot az immunrendszer elől. Ezekben az esetekben lehetséges immunterápiás szert alkalmazni, mivel ezek „feloldják” a daganat álcáját, így az immunsejteknek lehetőségük van megtámadni a daganatos sejteket. Különösen előrehaladott, kasztrációrezisztens esetekben jelenthet jó lehetőséget, és egyes betegekben tartós remissziót eredményezhet. Infúziós kezelést igényel, és a kezelés alatt oda kell figyelni az immunmediált mellékhatásokra (pl. bélgyulladás, bőrkiütés).
A kezelés megválasztása rendkívül összetett folyamat – figyelembe veszik a beteg általános állapotát, a daganat növekedésének ütemét és sok más tényezőt –, ezért nehéz általánosítani, hogy kinek milyen terápiára van szüksége, és hányadik kezelési vonalban. Ha bizonytalan abban, mire számíthat, fontos, hogy bátran kérje orvosától a kezelés menetének, várható hatásainak és mellékhatásainak részletes elmagyarázását.
Minden lépésnél fontos a beteg általános állapotának és laboratóriumi eredményeinek nyomon követése, továbbá az időszakos képalkotó vizsgálatok (CT vagy MR), hogy az orvosok lássák a szervezet reakcióit a kezelésre, és időben módosítani tudjanak a terápián a legjobb eredmény és a lehető legkevesebb mellékhatás érdekében.
A kemoterápiáról bővebben itt olvashat.
Sugárkezelés prosztatarák esetén
Sugárterápiás módszerek önálló vagy kombinált alkalmazása a lokális daganatkontroll és a panaszok enyhítése céljából történik.
Sugárkezelés az alábbi módszerekkel lehetséges a prosztatarák esetén.
Külső besugárzás (electron beam radiotherapy – EBRT): ez a leggyakoribb sugárkezelési forma, amikor a prosztata köré irányított, nagy teljesítményű gépekből érkező sugárnyalábokkal kezelik a daganatot. A kezelés jellemzően heti ötször (hétköznaponta), több hétig tart. A modern képvezérelt technológiák lehetővé teszik, hogy a sugárnyaláb alakja és intenzitása pontosan a prosztatára fókuszálódjon, miközben a környező egészséges szövetek védve maradnak.
Sztereotaxiás radioterápia: ez a módszer rövidebb ideig tartó, de magasabb dózisú kezelést jelent: néhány (jellemzően 3-5) alkalommal kap a beteg sugárkezelést, amelyek során egy-egy frakcióban nagy mennyiségű sugárenergia érkezik a prosztatára.
Brachyterápia (permanens implantátum): ebben az eljárásban apró radioaktív „magvakat” ültetnek be a prosztata szövetébe, ahol azok alacsony dózisban, folyamatosan sugároznak. Mivel közvetlenül a daganat területén helyezkednek el, az egész testet érő szórt sugárzás minimális, ezért leginkább alacsony vagy közepes kockázatú esetekben alkalmazzák.
Kombinált EBRT + brachyterápia: nagy rizikójú daganat esetén előfordul, hogy az EBRT mellett brachyterápiás implantátumokat is beültetnek. Így a prosztatát kívülről és belülről is erősebben célozzák meg, amivel csökkenthető a daganat visszatérésének esélye.
Salvage radioterápia (ismételt besugárzás): ha a műtét vagy a korábbi sugárkezelés után a PSA-szint újra emelkedni kezd, korai beavatkozásként ismét sugárterápiát adnak. Gyakran együtt alkalmazzák a hormonterápiával.
Palliatív radioterápia: amikor a prosztatarák csontáttétekkel jár és erős fájdalmat okoz, egyetlen nagy dózisú besugárzás is gyors és hatékony fájdalomcsillapítást nyújthat.
A sugárkezelésről bővebben itt olvashat.
Követés és hosszú távú irányelvek
A kezelés befejezése után a rendszeres, élethosszig tartó követés elengedhetetlen a korai kiújulás felismeréséhez és a későbbi szövődmények megelőzéséhez.
A kezelés után a betegek rendszeres követésére az alábbi módszerek léteznek.
PSA-monitorozás: a prosztataspecifikus antigén (PSA) szintjének mérése a legérzékenyebb jele lehet a daganat visszatérésének. Az első évben háromhavonta javasolt kontrollt végezni. Ha a PSA stabil marad, a második évben félévente, majd harmadik évtől évente mérik tovább. Bármilyen tartósan emelkedő tendencia – még ha a számok alacsonyak is – lokális vagy akár távoli áttétekre (csont, nyirokcsomó) utalhat, ezért ilyenkor további vizsgálatok indokoltak.
Képalkotó kontroll: ha a PSA-érték a korábbi legalacsonyabb szinthez képest újra emelkedni kezd, biokémiai recidíváról beszélünk, és célzott képalkotó követésre van szükség. Az mpMRI (többparaméteres MR-vizsgálat) a prosztata környékén mutat ki korai kiújulást, míg a 68Ga-PSMA-PET-CT (speciális PET-vizsgálat) nagy érzékenységgel jelöli meg a kiújuló vagy távoli tumorsejteket. Ha ezek nem elérhetők – vagy kiegészítésként –, a hagyományos CT-vizsgálat és a csontszcintigráfia is feltérképezheti az áttéteket.
Csontvesztés megelőzése hormonterápia alatt: a hosszabb ideig tartó androgéngátló terápia csonttömegvesztéssel és csontritkulással járhat, ami fokozott törésveszéllyel is párosul. A kezelés megkezdésekor csontsűrűségmérést végeznek, majd szükség szerint 1-2 évente ismétlik. Minden páciensnek ajánlott a napi legalább 1000 mg kalcium és 800-1000 NE D-vitamin-bevitel, valamint orvosi javaslatra biszfoszfonát- (pl. zoledronsav) vagy denosumab-kezelés, ha a csontritkulás már kimutatható.
Életmódváltás és prevenció: az aktív testmozgás, különösen a súlyzós és testsúly-ellenállásos gyakorlatok, segítik a csontsűrűség megtartását és a fizikai erőnlét javítását. A rendszeres aerob sportok (gyaloglás, úszás) csökkentik a szív- és érrendszeri betegségek kockázatát, amelyek a hormonterápia gyakori mellékhatásai.
Pszichoszociális támogatás és rehabilitáció: a prosztatarák kezelése testi-lelki terhet ró a betegekre és családtagjaikra egyaránt. Gyakori a szexuális funkciók változása, a vizeletinkontinencia vagy az önkép megváltozása miatti szorongás, depresszió. Ezért tanácsos pszichológusi, szexuálterápiás, illetve betegcsoportos támogatást igénybe venni már a kezelés kezdetétől.
Ajánlott tartalom:
Szűrővizsgálati összefoglaló férfiaknak
