A vastagbéldaganat a vastagbél (colon) vagy végbél (rectum) nyálkahártyájából kiinduló rosszindulatú daganatos megbetegedés, amelyet világszerte a leggyakoribb rosszindulatú daganattípusok között tartanak számon. Korai stádiumban (ún. lokális daganat), amikor a daganat még csak a bélfalat érinti, a gyógyulás esélye jelentősen nagyobb, mint előrehaladott, áttétes állapotban.
Az Európai Klinikai Onkológiai Társaság (European Society for Medical Oncology – ESMO) 2020-ban közzétett klinikai irányelvei világosan megfogalmazzák, hogyan zajlik a szűrés, a diagnózis, a kezelés és az utógondozás folyamata vastagbéldaganat esetén. A kezelési módszer attól függ, mennyire előrehaladott a daganat a felfedezéskor: kezdeti stádiumban elég lehet az endoszkópos eltávolítás, míg távoli áttétek jelentkezésekor gyógyszeres kezelésre van szükség – ennek típusa pedig a szövettan eredményétől függ.
Az onkológiai kezelések kiválasztása összetett folyamat, jellemzően több főből álló orvosi csapat (onkoteam) dönti el, hogy az adott beteg és betegség esetén a meghatározott protokollok alapján mi az optimális terápiás beavatkozás.
A vastagbéldaganatról bővebben itt olvashat.
A vastagbéldaganatok műtéti eltávolítása
A rosszindulatú vastagbéldaganatok kezelése során a legfontosabb lépés a műtéti eltávolítás, amennyiben lehetséges. Ennek módszere és a későbbi gyógyszeres- vagy sugárkezelés módja a daganat méretétől és kiterjedtségétől függ.
Jóindulatú vastagbélpolipok eltávolítása
A vastagbél jóindulatú daganatai közé tartoznak a vastagbélpolipok, melyeket rákmegelőző állapotnak is lehet tekinteni. Ezek nem számítanak rosszindulatú daganatnak, de kezeletlen állapotban idővel átalakulhatnak (transzformálódhatnak) rosszindulatúvá, ezért eltávolításuk minden esetben szükséges. Általában teljesen tünetmentesek, jelenlétükre többnyire vastagbélszűrés során, véletlenül derül fény.
Amennyiben lehetséges, teljes endoszkópos eltávolítás javasolt. Amennyiben a polip nem szűri be a környező szöveteket, ez önmagában is elegendő kezelési módszer.
A további teendőket a polip formája (kocsányos vagy ülő), valamint a rossz prognózist jelző szövettani tulajdonságok határozzák meg, melyek megítélése a biopsziát követő patológiai szövettani feldolgozással történik. Ún. kocsányos polip esetén, ha csak a fej, a nyak és a szár érintett, és nincs egyéb rizikótényező, elegendő az endoszkópos eltávolítás és a gondos követés. Ülő polipnál (melyek eltávolítása csupán endoszkópiával a formájuk miatt önmagában nehéz), illetve kedvezőtlen szövettan esetén sebészi eltávolítást kell végezni, beleértve akár a lokális nyirokcsomók kimetszését is.
A polipokról bővebben itt olvashat.
Lokálisan infiltráló vastagbéldaganat eltávolítása
Az infiltráló daganat – a polipoktól eltérően – nem csupán a bélfalról „lelógó” szövetszaporulat, hanem a bél falába is belenő (infiltrálja azt). Ezek nem távolíthatók el kizárólag endoszkópiával, ezért sebészi beavatkozás szükséges, amely a daganatos bélszakaszt és a lokális nyirokcsomó-eltávolítást is magában foglalja.
A rezekciós határokat (vagyis az eltávolítás mértékét) a vérellátás és a nyirokcsomók elhelyezkedése határozza meg – ez általában minimum 5 cm mindkét irányba az érintett bélfal-szakasztól, de egyéni mérlegelés alapján akár több is lehet. A környező nyirokcsomók (min. 12 darab) eltávolítására is szükség van ilyen esetben a pontos stádiummeghatározás és a nyirokáttétek felderítése érdekében – feldolgozás során a közeli nyirokcsomóban daganatos sejteket keresnek. Amennyiben ezen nyirokcsomók között van olyan, amelyik daganatos sejteket tartalmaz, akkor felmerül a lehetősége annak, hogy a daganat szóródott a környező szervek felé. Ilyenkor további gyógyszeres kezelés lehet szükséges az eltávolítást követően az áttétek kialakulásának megelőzésére.
Bélelzáródást okozó vastagbéldaganatok eltávolítása
Bizonyos esetekben a vastagbéldaganatok kiterjedése olyan méretet ér el, hogy a beleket részlegesen vagy teljesen elzárja. A bélelzáródást okozó vastagbéldaganatok kezelése lehet egyetlen nagyobb műtét vagy kétlépcsős beavatkozás.
Kétszakaszos műtét: először kolosztómát (lásd bővebben: sztóma) alakítanak ki a hasfalon, hogy a daganat által elzárt bélszakaszt kíméljék – ilyenkor a béltartalom ürítése a hasfalon keresztül, sztómazsákba történik. Későbbi műtét során eltávolítják a beteg bélszakaszt és a daganatot, majd egy idő után, amennyiben lehetséges, visszakapcsolják a bélszakaszt (a kolosztómát lezárják).
Egyszakaszos műtét: mindezt bizonyos esetekben egyetlen operációban is el lehet végezni. Ilyenkor vagy a vastagbél nagy részét távolítják el, és a vékonybelet közvetlenül a végbélhez kapcsolják (szubtotális kolektómia és ileorektális anasztomózis), vagy csak a vastagbél egy részét veszik ki, amennyiben a daganat méretéből fakadóan erre lehetőség van. Minden esetben arra törekednek a műtétek során, hogy a lehető legtöbb bélszakaszt megtartsák.
Colonstentelés, mint átmeneti megoldás: bizonyos nagyobb kockázatú (például idősebb, vagy súlyos betegségeik miatt nehezebben műthető) betegeknél a daganatba helyezett fémháló (stent) átmenetileg megnyitja a beszűkült bélszakaszt. Ez lehetővé teszi, hogy a végleges, tervezett műtétet nyugodtabb időpontban, jobb előkészítéssel végezzék el.
Metasztatikus (áttétes) vastagbéldaganat eltávolítása
Azoknál a betegeknél, akiknél a távoli áttétek műtétileg eltávolíthatók, kedvező prognózis és jó sebészeti megközelítés esetén mindenképpen cél az áttétek eltávolítása. Azoknál is érdemes megfontolni az áttétek eltávolítását, akik nem reagálnak megfelelően az első vonalbeli kemoterápiára. Ezek a műtétek jellemzően életminőségjavító hatással bírnak.
Ha kizárólag a hashártyán (peritoneumon) jelent meg áttét, akkor teljes hashártya-eltávolító műtét javasolt.
Molekuláris és egyéni tényezők meghatározása
A daganatkezelés egyre inkább az egyénre szabott terápia irányába halad, és ebben központi szerep jut a molekuláris és egyéb speciális tényezők felmérésének. Ezek a vizsgálatok segítenek eldönteni, hogy melyik kezelés lesz a leghatékonyabb, kiknél érdemes kockázatosabb gyógyszert adni, vagy kinél szükségtelenek egyes kezelési lépések.
Genetikai mutációk vizsgálata célzott terápiához
A daganatsejtekben előforduló speciális mutációk („RAS-vad típusú” vs. „RAS-mutáns”, BRAF-mutáció) alapján választhatók ki az úgynevezett célzott szerek.
Ha nincs jelen RAS- és BRAF-mutáció, és a daganat a vastagbél baloldali szakaszában van, nagyobb hatékonysággal alkalmazhatók az anti-EGFR-antitestek (cetuximab, panitumumab).
BRAF-mutáns daganatnál – bár itthon még nem rutinszerű – felmerülhet speciális kombinációs protokollok vagy célzott BRAF-gátlók (encorafenib) kipróbálása.
HER2-mutáció jelenléte esetén HER2-gátló szerek alkalmazhatók (trastuzumab).
A speciális mutációkat célzó gyógyszeres kezelések csak azok számára hatékonyak, akiknél kimutatható a daganatban a megfelelő mutáció. Amennyiben az nincs jelen egy daganatban, a beteg számára a gyógyszer nem lesz hatékony. Ennek eldöntésére a kezelő onkológus speciális vizsgálatokat (szövettan, genetikai vizsgálatok) kérhet, majd onkoteam dönt a kezelés szükségességéről.
Bizonyos ritka mutációk esetén lehetőség van arra is, hogy itthon még nem engedélyezett, kísérleti gyógyszereket kérvényezzenek, és a beteget klinikai vizsgálatba vonják be. Ilyen lehetőségekkel kapcsolatban érdeklődjön kezelőorvosánál!
Mikroszatellita-instabilitás (MSI/MMR) vizsgálata
A mikroszatellita-instabilitás (MSI) azt jelenti, hogy a DNS-ben lévő rövid, ismétlődő szakaszok – a mikroszatelliták – hossza a DNS-javító rendszer (MMR) hibás működése miatt gyakran megváltozik, ami instabilitást okoz.
Az MSI-pozitív daganatok általában jobb prognózisúak, bár kevésbé reagálnak jól a hagyományos kemoterápiára, viszont jó eséllyel reagálnak daganatellenes immunterápiára (immun-checkpoint-gátlókra). Emellett az MSI hátterében öröklött MMR-génhibák is állhatnak (Lynch-szindróma), ezért rosszindulatú daganatok családi halmozódása esetén genetikai tanácsadás is ajánlott.
Az MSI-stabil daganatok esetén a standard fluoropirimidin-alapú kemoterápiás kezelések hatékonyabbak.
DPD-enzim-működés (DPYD gén) vizsgálata
A fluoropirimidin típusú kemoterápiás szerek (5-FU, capecitabin) lebontásához szükséges DPD-enzim hiánya vagy csökkent működése súlyos mérgezést okozhat. Azoknál a betegeknél, akiknél a DPD-enzim működése nem megfelelő, a gyógyszeradagot a felére csökkentik, vagy alternatív terápiát választanak.
A vastagbéldaganatok gyógyszeres kezelése
A vastagbél- és végbélműtétet megelőzően a daganat műtét előtti zsugorítása lehet a cél a kiegészítő (adjuváns) gyógyszeres kezeléssel, a minél sikeresebb műtét érdekében. A műtétet követően pedig akkor van szükség adjuváns kezelésre, ha a daganat előrehaladottabb stádiumú volt (például nyirokcsomó-pozitív vagy nagyobb mélységben terjedt), mert ilyenkor a műtéttel eltávolított daganatmaradványok mikroszkopikus mértékben is fennmaradhatnak. Ilyen esetekben leggyakrabban kemoterápiát alkalmaznak, amely a daganatsejtek elpusztításával csökkenti a kiújulás esélyét; végbélrák esetén pedig szükség lehet sugárkezelésre is a helyi kiújulás megelőzésére.
A szokásos utógondozás része még a vérvizsgálatban mért daganatmarker (CEA) követése, időszakos CT- vagy ultrahangvizsgálat, valamint kontroll kolonoszkópia, amelyek segítségével időben észlelhető a kiújulás vagy az új polipok kialakulása.
Alacsony kockázatú, korai stádiumú daganatoknál (I. stádium) általában nincs szükség adjuváns terápiára, elegendő a rendszeres orvosi kontroll és képalkotó vizsgálat.
II. stádiumban általában nincs szükség kemoterápiára, kivéve, ha a daganat nagy mélységben átszűrte a bélfalat, ha kevesebb mint 12 nyirokcsomót tudtak eltávolítani, vagy egyéb kockázati tényezők állnak fenn. Ilyenkor jellemzően kemoterápiás kezelést (pl. 5-FU vagy capecitabin) végeznek, és ha a rizikó valamilyen okból magas, oxaliplatinnal egészítik ki.
III. stádiumban – amikor a daganat a nyirokcsomókba is átjutott – az elfogadott „gold standard” kezelés az 5-FU/capecitabine + oxaliplatin (FOLFOX vagy CAPOX) kombináció, amelyet általában hat hónapig adnak. Ha a betegség alacsony kockázatú, akkor a CAPOX-kezelés akár három hónapig is elegendő lehet.
Fontos, hogy a kemoterápiát a műtétet követően minél előbb, ideális esetben 4-8 héten belül kezdjék el, mert ezen a határon túl csökkenhet a kezelés hatékonysága és a túlélési esély.
A IV. stádiumú, metasztatikus vastagbélrák gyógyszeres kezelése mindig egyénre szabott; célja a betegség kontrollálása, az élettartam meghosszabbítása és az életminőség fenntartása. Általában több egymást követő „vonalból” álló programként zajlik, mert a daganat idővel „alkalmazkodhat” a kezeléshez. Először erős, kombinált kemoterápiás protokollokat alkalmaznak – leggyakrabban az oxaliplatin + 5-FU (FOLFOX), az irinotekán + 5-FU (FOLFIRI) vagy a mindkettőt magában foglaló, még intenzívebb FOLFOXIRI –, hogy minél hatékonyabban lassítsák a daganat növekedését.
Ugyanakkor ma már nem „mindenkinek ugyanazt” adják: a daganat genetikai jellemzőitől (például RAS- vagy BRAF-mutáció jelenléte vagy hiánya) és elhelyezkedésétől függően célzott gyógyszerekkel – bevacizumabbal (az érellátást gátló VEGF-ellenes szerrel) vagy anti-EGFR antitestekkel (cetuximab, panitumumab) – egészítik ki a kemoterápiát.
Ha a daganat később nem reagál a kezdeti protokollra, áttérnek a másod- és harmadvonalbeli kezelésekre, amelyek újabb kemoterápiás szereket (pl. trifluridin-tipiracil, irinotekán-alapú kombinációk) és alternatív célzott gyógyszeres terápiákat (trastuzumab, panitumumab, fruquintinib, regorafenib stb.) foglalnak magukba.
A kezelés megválasztása rendkívül összetett folyamat – figyelembe veszik a beteg általános állapotát, a daganat növekedésének ütemét és sok más tényezőt –, ezért nehéz általánosítani, hogy kinek milyen terápiára van szüksége, és hányadik kezelési vonalban. Ha bizonytalan abban, mire számíthat, fontos, hogy bátran kérje orvosától a kezelés menetének, várható hatásainak és mellékhatásainak részletes elmagyarázását.
Minden lépésnél fontos a beteg általános állapotának és laboratóriumi eredményeinek nyomon követése, továbbá az időszakos képalkotó vizsgálatok (CT vagy MR), hogy az orvosok lássák a szervezet reakcióit a kezelésre, és időben módosítani tudjanak a terápián a legjobb eredmény és a lehető legkevesebb mellékhatás érdekében.
A kemoterápiáról bővebben itt olvashat.
Sugárkezelés vastagbéldaganatok esetén
Bár a vastagbéldaganatok elsődleges kezelése általában a műtét és a kemoterápia, bizonyos helyzetekben sugárterápiára (radioterápiára) is szükség lehet. Korai stádiumú, jól körülhatárolt, eltávolítható vastagbéldaganatoknál a sugárterápia ritkán szükséges. Metasztatikus (áttétes), de az általános kemoterápiára jól reagáló esetekben sem mindig van rá szükség, ha a tüneteket más módon is enyhíteni lehet. A radioterápiát leginkább végbélrák esetén alkalmazzák.
Sugárkezelésre az alábbi esetekben lehet szükség a vastagbéldaganatoknál.
Infiltratív, a környező szerveket is érintő tumoroknál: ha a daganat a vastagbél körüli szöveteket, például a húgyhólyagot vagy a női belső nemi szerveket (méh, petefészek) is beszűri, és emiatt műtéttel nehezen távolítható el teljesen, a műtét előtti (neoadjuváns) sugárkezelés segíthet a daganat méretének csökkentésében, így jobb esélyt ad a teljes eltávolításra.
Hashártyán megjelenő áttétnél: ha a daganat a hashártyán (peritoneumon) okoz áttétet, cytoredukciós (a daganatsejtek számát csökkentő) műtét után egyes központokban kísérleti jelleggel alkalmaznak belső (intraperitoneális) sugárkezelést. Ez azonban nem általános, és csak klinikai vizsgálatokban elérhető.
Palliatív (tünetcsökkentő) célra: vérzés, fájdalom, elzáródás esetén, amikor a daganat helyileg okoz panaszokat, külső besugárzással gyorsan mérsékelhető a vérzés vagy a tumor mérete, és ezzel enyhülnek a tünetek. Már kiterjedt, előrehaladott stádiumban, ha a műtét nem jöhet szóba, a sugárterápia javíthatja az életminőséget.
A neoadjuváns (műtét előtti) besugárzás és a műtét közötti optimális szünet általában 4-8 hét, hogy a daganat maximálisan zsugorodjon, ugyanakkor a szervezet is felépülhessen.
Sok esetben a sugárkezeléssel párhuzamosan kemoterápiás gyógyszereket (pl. 5-FU) is adnak, hogy a sugárhatást felerősítsék.
A sugárkezelésről bővebben itt olvashat.
Ajánlott tartalom:
Normál flóra állapotának hatása a vastagbéldaganatok kialakulására
Familiáris adenomatosus polipózis
