Az egészségügyi ellátás során a biztosított jogosult a járóbeteg-ellátás keretében gyógyászati céllal rendelt gyógyszer, különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszer, gyógyászati segédeszköz árához, illetőleg a fekvőbeteg-gyógyintézeti kezelés alatt számára rendelt végleges gyógyászati segédeszköz árához, továbbá a gyógyászati segédeszköz javítási/kölcsönzési díjához nyújtott támogatásra.
Mennyibe kerül egy gyógyszer?
A hazai gyógyszerválaszték társadalombiztosítási támogatás és ármegállapítás szempontjából két nagy csoportra különül: a „nem támogatott”, azaz közfinanszírozásban nem részesülő gyógyszerek, illetve a társadalombiztosítási (tb) támogatásba befogadott gyógyszerek körére.
Az egészségbiztosítás a gyógyszerek árához akkor nyújt támogatást (ún. ártámogatás), ha a támogatott gyógyszert az orvos vényen, a megfelelő támogatási jogcím és egyéb adatok megjelölésével rendeli. A nem támogatott gyógyszereket a páciens fogyasztói áron kapja meg. Ezek árát a gyártó saját maga határozza meg.
A támogatott gyógyszereket a páciens térítési díjon kapja. A térítési díj a gyógyszer fogyasztói árának a támogatási összegével csökkentett ára. A társadalombiztosítás által támogatott gyógyszerek minden gyógyszertárban ugyanannyiba kerülnek, a NEAK által meghatározott árnál magasabb árat nem köthetnek ki, és a NEAK által megállapított támogatási összegtől és térítési díjtól sem térhetnek el.
Milyen mértékű támogatása lehet egy gyógyszernek?
A támogatás megállapítható fix összegben vagy százalékos mértékben.
Normatív támogatás
A százalékos mértéknek megfelelően a gyógyszereket az egészségbiztosítás a bruttó fogyasztói ár 80, 55 vagy 25%-ában támogatja.
- Átlagon felüli, normatív 80%. A népegészségügyi szempontból kiemelkedően fontos súlyos, krónikus betegségek és rendellenességek leghatékonyabb kezelésére szolgáló gyógyszerek támogatása.
- Átlagos támogatási kategória, normatív 55%. Közepesen súlyos, krónikus betegségek és rendellenességek hatékony kezelésére szolgáló gyógyszerek támogatása.
- Átlag alatti támogatási kategória, normatív 25%. Olyan krónikus betegségek/rendellenességek eredményes és hatékony kezelésére szolgáló gyógyszerek támogatása, amely betegségek /rendellenességek az önellátó képességet részlegesen és tartósan rontják.
- Támogatási érték nélküli kategória, 0%. A kizárólag az egészségügyi szolgáltatók számára rendelhető, illetve kiadható gyógyszerek, illetve azon gyógyszerek, amelyeket a NEAK támogatási érték nélkül fogad be.
Indikációhoz kötött támogatás
- Kiemelt 100%. Általában folyamatos vagy élethosszig tartó kezelést igénylő krónikus betegségek és rendellenességek kezelésére, illetve megelőzésére szolgáló gyógyszerek támogatása. Az ún. kiemelt indikációhoz kötött támogatásban részesített gyógyszerek után dobozonként 300 Ft térítési díjat kell fizetni, így az egyébként 100%-ban támogatott gyógyszerek kiváltása esetén is önrészt kell vállalnia a betegnek. Ezt a dobozonként fizetendő térítési díjat üzemi balesettel összefüggésben rendelt gyógyszerek esetén nem kell megfizetni.
- Emelt 90%, 70%, 50%. Egészségügyi rendelkezésre kiadható, ún. emelt indikációhoz kötött támogatásban általában folyamatos vagy élethosszig tartó kezelést igénylő krónikus betegségek és rendellenességek; középsúlyos, krónikus betegségek; súlyos, de rövidebb ideig tartó betegségek leghatékonyabb kezelésére szolgáló gyógyszerek részesülnek.
- A támogatott gyógyszerek egy része kizárólag kórházi, illetve szakambulancián való felhasználásra engedélyezett, amelyet az egészségbiztosítás 100%-ban támogat.
- Sajátos támogatási kör az ún. támogatási érték nélküli kategória, amelybe főként az egészségügyi szolgáltatók számára kiadható készítmények tartoznak.
Mi szükséges ahhoz, hogy egy gyógyszert ártámogatással vehessen meg a páciens?
A gyógyszer árához nyújtott támogatás akkor vehető igénybe, ha a gyógyszert a támogatással rendelésre jogosult orvos, a tb-támogatással való rendelés szabályai szerint vényen rendeli, és a gyógyszert olyan gyógyszertárban váltják ki, amely a NEAK-kal a támogatás elszámolására szerződött.
A vényen szereplő lehetséges jogcímek
A vényeken és felírási igazolásokon egy, az orvos által jelölhető mező szolgál erre a célra. Ez az X-szel megjelölt mező mutatja, hogy a gyógyszer vagy gyógyászati segédeszköz kiváltásakor milyen támogatásban részesül a beteg.
Lehetséges jogcímek:
- Normatív. 80, 55, 25 vagy 0%-os támogatás járhat az adott gyógyszerre, attól függően, hogy milyen típusú betegségre való. A támogatás mértékét az egészségbiztosító pénztár határozza meg.
- Egyedi tám. Egyedi támogatással olyan gyógyszerek, tápszerek, gyógyászati segédeszközök rendelhetők, amelyekre egyébként nem járna támogatás, vagy Magyarországon nincs forgalomba hozatali engedélyük, de a beteg eredményes kezeléséhez feltétlenül szükségesek, vagy olyan készítménnyel oldható csak meg a kezelés, amely eredetileg más kezelésekben használatos. Az egyedi támogatást minden esetben a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelőtől (NEAK) kell igényelni.
- A honvédelemnél dolgozó polgári alkalmazottak és szerződéses katonák számára létező támogatás.
- Közgyógy. A közgyógyellátás terhére igénybe vehető szociális alapú ártámogatást jelenti egy adott keretösszeg erejéig. (Közgyógyellátás esetén lehetséges a kiemelt és emelt támogatást párhuzamosan is igénybe venni.)
- Üzemi baleset. 100%-os ártámogatás üzemi balesetek következtében szükségessé váló gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök, tápszerek kiváltására.
- Eü kiemelt: 100 %-os ártámogatás, amely esetben a páciensnek csak egy 300 forintos dobozdíjat kell fizetnie olyan gyógyszerekre, melyek folyamatos vagy élethosszig tartó kezelést igénylő betegségek kezelésére és megelőzésére szolgálnak.
- Eü. emelt. Élethosszig tartó kezelést igénylő krónikus betegségek, középsúlyos krónikus betegségek vagy súlyos, de rövidebb ideig tartó betegségek kezelésére szolgálnak. Csak érvényes szakorvosi javaslatra adható. A támogatás mértéke 90, 70 vagy 50%-os lehet.
- Teljes ár. Amennyiben vényköteles gyógyszerre van szüksége társadalombiztosítással nem rendelkező személynek, akkor ezen a jogcímen megkaphatja teljes áron.
Mitől függ, hogy mekkora támogatással kap meg a páciens egy gyógyszert?
Tekintettel arra, hogy egy gyógyszerhez többféle és eltérő mértékű támogatás is kapcsolódhat, ugyanazt a gyógyszert különböző páciensek – sőt még ugyanaz a páciens is különböző kórképekben – különböző térítési díjon kaphatják meg. Azt, hogy adott esetben adott páciens milyen térítési díjat fizet, alapvetően az adott betegség(ek), az adott indikáció(k) határozzák meg.
Ki dönt a támogatás mértékéről?
A forgalomba hozatalra engedélyezett gyógyszerek és a különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszerek akkor részesíthetők tb-támogatásban, ha azokat a NEAK hatósági eljárás során a támogatásba befogadta. Az eljárás során a támogatás módjának és mértékének, valamint feltételeinek meghatározásakor az idevonatkozó jogszabályok alapján jár el a hatóság.
A gyógyszerek támogatásáról és a támogatási feltételek meghatározásáról szóló döntések során – az egészségpolitikai alapelvek mellett – figyelembe veszik a költségvetési kereteket, a finanszírozhatóságot, az ellenőrizhetőséget, a kiszámíthatóságot és átláthatóságot, valamint egyéb szempontokat is, összhangban a szakmai követelményekkel és az Európai Unióban megfogalmazott elvekkel.
Ki dönt a gyógyszer áráról?
Nem támogatott gyógyszerek esetén a szabad verseny érvényesül. Ilyenkor nincsenek árképzési külön szabályok, a gyógyszergyártó sem szólhat bele abba, hogy mennyiért adják a patikák a készítményét. Ekkor tehát a nem támogatott gyógyszerek esetén szabad az ár, a kereslet-kínálat törvénye érvényesül.
Az egészségbiztosító által támogatott gyógyszerek árát a gyógyszer gyártója határozza meg, azzal, hogy annak elfogadásáról a társadalombiztosítási támogatásba való befogadási eljárás során a NEAK egy sokrétű, egészségpolitikai és költséghatékonysági szakmai vizsgálatot követően dönt, majd ahhoz igazodóan határozza meg a támogatási összeget.
Vaklicit
Támogatott gyógyszerek esetében az azonos hatóanyagú és hatáserősségű (generikus) készítmények között a NEAK félévente vaklicites eljárást alkalmaz. Ilyenkor a piaci szereplők úgy licitálnak saját termékeik árára, hogy nem látják a versenytársakét. Ezzel a technikával alacsonyan tartható a lakosság nagy része által széles körben, napi szinten szedett gyógyszerek ára. Lényegében a vaklicit célja a generikussá vált készítmények árának és ezáltal a gyógyszerkassza kiadásainak csökkentése.
Az alábbi egyszerűsített modellen kipróbálható, hogyan licitálnak a gyártók.
Közgyógyellátás
Közgyógyellátás keretében a társadalombiztosítási támogatásba befogadott gyógyszerek megvásárlása során a beteg által fizetendő térítési díjhoz vehető igénybe hozzájárulás. A gyógyszerek térítési díjához nyújtott hozzájárulás a járási hivatal által megállapított, az elismerhető gyógyszerköltségen alapuló gyógyszerkerethez igazodik.
Egyedi támogatás
A beteg ember életminőségének javítása érdekében a páciens sajátos helyzetének figyelembevételével, a közös társadalmi kockázatviselés és a méltányosság elve alapján – az Egészségbiztosítási Alap nyújtotta keretek közt – a NEAK egyedi támogatást nyújthat a tb-támogatással nem rendelhető gyógyszer, tápszer árához, gyógyászati segédeszköz árához és kölcsönzési díjához, méltányosságból már támogatott gyógyászati segédeszköz javítási díjához (egyedi méretvétellel gyártott eszköz alkatrészcseréjéhez). A gyógyászati segédeszközök árához eltérő gyakorisággal vagy eltérő feltételekkel is nyújtható támogatás.
Az egyedi támogatással kapcsolatban részletes információ a NEAK honlapján érhető el, ahol a gyógyszerár-támogatásról és a gyógyszerbefogadásról is részletesen lehet olvasni.
Vonatkozó jogszabályok
- 2005. évi XCV. törvény az emberi alkalmazásra kerülő gyógyszerekről és egyéb, a gyógyszerpiacot szabályozó törvények módosításáról
- 2006. évi XCVIII. törvény a biztonságos és gazdaságos gyógyszer- és gyógyászatisegédeszköz-ellátás, valamint a gyógyszerforgalmazás általános szabályairól
- 1997. évi LXXXIII. törvény a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól
- A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény végrehajtásáról szóló 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet
- 44/2004. (IV. 28.) ESZCSM-rendelet az emberi felhasználásra kerülő gyógyszerek rendeléséről és kiadásáról
- 448/2017. (XII. 27.) Korm. rendelet az emberi felhasználásra kerülő gyógyszerek egyedi rendelésének és felhasználásának engedélyezéséről
- 1/2003. (I. 21.) ESZCSM-rendelet a társadalombiztosítási támogatással rendelhető gyógyszerekről és a támogatás összegéről
- 32/2004. (IV. 26.) ESZCSM-rendelet a törzskönyvezett gyógyszerek és a különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszerek társadalombiztosítási támogatásba való befogadásának szempontjairól és a befogadás vagy a támogatás megváltoztatásáról
- 452/2017. (XII. 27.) Korm. rendelet a gyógyszerek társadalombiztosítási támogatásba történő befogadásának, a befogadás és a támogatás mértéke megállapításának, valamint a támogatás megváltoztatásának részletes szabályairól
- 52/2005. (XI. 18.) EÜM-rendelet az emberi alkalmazásra kerülő gyógyszerek forgalomba hozataláról, érintett szakasz: 4. számú melléklet
- 134/1999. (VIII. 31.) Korm. rendelet a járóbeteg-ellátás keretében rendelt gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök és gyógyfürdőellátások árához nyújtott támogatások elszámolásáról és folyósításáról
- 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelet a pénzbeli és természetbeni szociális ellátások igénylésének és megállapításának, valamint folyósításának részletes szabályairól, érintett szakasz: 43. §
- 2007. évi CXXVII. törvény az általános forgalmi adóról
- 386/2016. (XII. 2.) Korm. rendelet az egészségbiztosítási szervekről
- 1997. évi XLVII. törvény az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről
- 28/2015. (II. 25.) Korm. rendelet az Országos Gyógyszerészeti és Élelmezés-egészségügyi Intézetről
- 41/2007. (IX. 19.) EÜM-rendelet a közforgalmú, fiók- és kézigyógyszertárak, továbbá intézeti gyógyszertárak működési, szolgálati és nyilvántartási rendjéről
