Területi ellátási kötelezettség

Az egészségügyi szolgáltató, valamint fenntartója és tulajdonosa azon kötelezettségét, hogy meghatározott ellátási területen a lekötött szakellátási kapacitásai felhasználásával egészségügyi szolgáltatást nyújtson a jogosultak számára, területi ellátási kötelezettségnek (TEK) nevezzük.

Az ellátási kötelezettség azt jelenti, hogy egy szolgáltató az ellátás nyújtására adott körben kötelezett, vagyis abban a viszonylatban nem tagadhatja meg az ellátást. Ez lehet feltétel nélküli (például életveszély elhárítása) és feltételhez kötött (például biztosítotti jogviszony).

Az ellátási kötelezettség köthető:

• területhez,
• megbetegedéstípushoz (sürgősség, fertőző megbetegedés stb.),
• lakossági csoporthoz (foglalkozás szerint, kiegészítő biztosítás stb.).

Ellátási területnek nevezzük azt a földrajzi területet, amelyre kiterjed az egészségügyi szolgáltató egészségügyi ellátási kötelezettsége.

Finanszírozási szerződés

Az egészséghez való jog az Alaptörvényben biztosított alapjog, amelynek gyakorlását az állam – részben – a társadalombiztosítási rendszer működtetésével teszi elérhetővé. Az egészségügyi ellátáshoz való jogokat az egészségügyről szóló törvény tartalmazza. Az egészségbiztosítás keretében nyújtott ellátások térítésmentes vagy részleges térítés mellett történő igénybevételének feltétele, hogy az arra jogosult személy a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelővel (NEAK) megkötött finanszírozási szerződéssel rendelkező egészségügyi szolgáltatónál vegye igénybe az ellátást.

Finanszírozási szerződést az alábbiakban felsorolt ellátások nyújtására köt az egészségbiztosítási szerv:

• Alapellátások: háziorvosi ellátás, házi gyermekorvosi ellátás, fogászati alapellátás, az előbbiekhez kapcsolódó ügyeleti ellátás, valamint védőnői szolgáltatás, iskola-egészségügyi (iskolaorvosi) ellátás, mozgó szakorvosi szolgáltatás (gyermekgyógyászati és nőgyógyászati területre), otthoni szakápolás / otthoni hospice ellátás;
• Szakellátások: járóbeteg-szakellátás, fogászati szakellátás, fekvőbeteg-szakellátás, kúraszerű ellátások;
• Egyéb: intézeten kívüli szülést nyújtó szolgáltatónál az újszülött 0–4 napos ellátása, betegszállítás, mentés (általános és légi mentés, szerv és vérminta szállítása), halottszállítás, művesekezelés, egyéb egészségügyi ellátás (például otthoni tartós gépi lélegeztetés).

Alapellátás

Az egészségbiztosítás egészségügyi ellátásaira jogosultak számára biztosítandó, hogy lakóhelyükön vagy annak közelében, választásuk alapján, nemüktől, koruktól, betegségük természetétől függetlenül folyamatos egészségügyi ellátásban részesüljenek. Az alapellátás keretében szervezett egészségügyi szolgáltatás – háziorvosi házi gyermekorvosi ellátás, fogászati alapellátás és otthoni szakellátás – működik. Mindenkinek – így teljesen cselekvőképes személynek személyesen, a korlátozottan cselekvőképes vagy cselekvőképtelen kiskorú, valamint a cselekvőképességében az egészségügyi ellátással összefüggő jogok gyakorlása tekintetében részlegesen vagy teljesen korlátozott nagykorú személynek a törvényes képviselője útján – joga van ahhoz, hogy háziorvost vagy házi gyermekorvost válasszon.

Háziorvosi alapellátás

A háziorvosi ellátás feltételeinek megteremtése, az ellátandó terület meghatározása (utcajegyzék) az önkormányzat feladata. A háziorvos az önkormányzattal kötött megállapodás alapján látja el a feladatait, de tevékenysége szakmai, tartalmi előírásait, személyi, tárgyi feltételeit jogszabályok határozzák meg. A háziorvosi tevékenység a fővárosi és megyei kormányhivatal népegészségügyi feladatkörében eljáró járási (fővárosi kerületi) hivatala által kiadott működési engedély alapján végezhető. A háziorvosi szolgálat működését a NEAK – szerződés alapján – az Egészségbiztosítási Alapból finanszírozza.

A háziorvos köteles ellátni az ellátási területén lakó, hozzá bejelentkezett és általa elfogadott biztosítottakat. Az erre vonatkozó rendelet hatálya kiterjed azokra a praxisjoggal rendelkező háziorvosokra és házi gyermekorvosokra, akik területi ellátási kötelezettséget vállalva közalkalmazotti jogviszonyban állnak az önkormányzattal, az önkormányzati feladatokat ellátó egészségügyi intézménnyel, vagy az önkormányzattal kötött szerződés értelmében gazdálkodó szervezeti formában vagy magánorvosként végzik a feladatukat. A rendelet előírásai érvényesek azokra a háziorvosokra is, akik nem vállalnak területi ellátási kötelezettséget, és gazdálkodó szervezeti formában vagy magánorvosként vállalják a bejelentkezett biztosítottak folyamatos háziorvosi ellátását, valamint külön jogszabály szerint finanszírozási szerződést kötöttek a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelővel.

Területi ellátási kötelezettséggel működő háziorvosi szolgálatok esetében a NEAK finanszírozási szerződést köthet háziorvosi ellátásra az alábbiakkal:

• • az önkormányzat egészségügyi intézményével,
  • a háziorvosi feladatot átvállaló egészségügyi szolgáltatóval,
  • az önkormányzattal.

Fogászati alap- és szakellátás

Egészségbiztosítás keretében a fogorvosi ellátás három szinten – alapellátás, illetve beutaló megléte esetén szakellátás és egyetemi szakellátás – vehető igénybe. A fogorvosi alapellátás feladata a fog- és szájbetegek gyógyító-megelőző alapellátása, míg a fogorvosi szakellátás bizonyos többletkompetenciákkal rendelkezik. A fogorvos köteles ellátni az ellátási területéhez tartozó körzetben lakó személyeket.

A NEAK fogászati alap- és szakellátásra az alábbiakkal köt szerződést területi ellátási kötelezettséggel:

• • az önkormányzattal, illetve az általa területi ellátási (körzet) kötelezettséggel megbízott fogászati ellátást nyújtó szolgáltatóval;
  • iskolai, ifjúsági fogászati ellátásra azzal a fogászati ellátást nyújtó egészségügyi szolgáltatóval, aki/amely a nevelési-oktatási intézménnyel ezen feladat ellátására megállapodást kötött.

Otthoni szakápolás és hospice

A NEAK olyan egészségügyi szolgáltatóval köt szerződést, amely a feladat ellátására jogosító működési engedéllyel rendelkezik, és megfelel a külön jogszabályban foglalt követelményeknek. Az otthoni szakápolás és otthoni hospice-ellátás működtetésének tárgyi feltételeit, valamint az egészségügyi szolgáltatások nyújtásához szükséges szakmai minimumfeltételeket miniszteri rendelet határozza meg.

A feladat ellátására szerződött szakápolási szolgáltató a szerződésében meghatározott ellátási területen, az otthoni szakápolás igénybevételére jogosult személy otthonában köteles ellátást nyújtani. Az otthoni szakápolási szolgáltatók a finanszírozási szerződésekben rögzített keret mértékéig területi ellátási kötelezettséggel működnek.

Járóbeteg-ellátás

Az érvényes finanszírozási szerződéssel rendelkező járóbeteg-ellátást nyújtó egészségügyi szolgáltatók területi ellátási kötelezettségéről a Nemzeti Népegészségügyi Központ (NNK) nyilvántartást vezet, amely a honlapján tekinthető meg.

A járóbeteg-ellátás körébe az alábbi szolgáltatások tartoznak:

• Általános járóbeteg ellátás: a beteg folyamatos ellátását, gondozását végző orvos beutalása vagy a beteg jelentkezése alapján, szakorvos által végzett egyszeri, illetve alkalomszerű egészségügyi ellátás, továbbá fekvőbeteg-ellátást nem igénylő krónikus betegség esetén a folyamatos szakorvosi gondozás.
• Laboratóriumi ellátások:
  • általános laboratóriumi ellátás,
  • mikrobiológiai laboratóriumi ellátás (orvosi mikrobiológia),
  • polimeráz-láncreakció (PCR): molekuláris biológiai technológia.
• Speciális járóbeteg-ellátás: olyan betegségek ellátására szervezett egészségügyi ellátás, amely különleges szaktudást, illetve speciális anyagi, tárgyi és szakmai felkészültséget igényel (például CT, MRI).

Fekvőbeteg-ellátás

Az érvényes finanszírozási szerződéssel rendelkező fekvőbeteg-ellátást nyújtó egészségügyi szolgáltatók területi ellátási kötelezettségéről az NNK nyilvántartást vezet, amely a honlapján tekinthető meg.

Fekvőbeteg-ellátásnak minősül a klinikán, kórházban, szakápolási intézményben, valamint fekvőbeteg-ellátást nyújtó országos intézetben végzett minden ellátási esemény, amely során a biztosítottat az intézménybe felvették, és ott legalább 24 órán keresztül – nappali kórházi ellátás esetén legalább 6 órán keresztül – tartózkodik.

Formái az alábbiak:

• Aktív fekvőbeteg-ellátás: célja az egészségi állapot mielőbbi helyreállítása. Időtartama, illetve befejezése többnyire tervezhető, és az esetek többségében rövid időtartamú.
• Krónikus fekvőbeteg-ellátás: célja az egészségi állapot stabilizálása, fenntartása, illetve helyreállítása. Időtartama, illetve befejezése általában nem tervezhető, és jellemzően hosszú időtartamú.
• Egynapos ellátás: kórházi kezelést kiváltó olyan ellátás, amely speciális – a kórházi körülményekhez hasonló – feltételeknek megfelelő intézményben 24 óránál rövidebb ellátási időt igényel.

A progresszív ellátás elve

A progresszív ellátás elve az egészségügyi ellátás egymásra épülő, feladatmegosztáson alapuló kapcsolatrendszert és ennek szabályrendszerét jelenti. Célja az ellátórendszer eltérő kompetenciájú intézményeinek megkülönböztetése, amelyben:

• az ellátórendszer szereplői eltérő kompetenciával és eltérő elvárásrendszerrel (minimumfeltételek) rendelkeznek;
• a legáltalánosabb (legalacsonyabb kompetenciájú) ellátóhelyek találhatók a legnagyobb számban, és elhelyezkedésük a lakossághoz közeli. Ezen ellátók igénybevétele közvetlen, azaz nem kötött beutalóhoz;
• az alacsony kompetenciájú ellátók a kompetenciájukat meghaladó eseteket továbbküldik az ellátórendszer specializált egységeihez, amelyek igénybevétele jellemzően beutalóhoz kötött;
• az ellátószintek specializációja fordítottan arányos a kompetenciával, azaz az egyre speciálisabb ellátásokat egyre kevesebb szolgáltató nyújtja.

A progresszív ellátás alapelve, hogy minden betegnek hozzá kell jutnia az ellátási igényének megfelelő ellátáshoz. Senki nem végezheti a beteg kezelését nem megfelelő kompetenciával. Ugyanakkor a magas erőforrás-koncentrációval, speciális felszereltséggel és tudással rendelkező szolgáltatók nem kezelhetnek a képességüknél alacsonyabb szinten is ellátható eseteket.

A törvény szerint úgy kell meghatározni az ellátási területeket, hogy azok átfedés- és hézagmentesen megfeleljenek az adott egészségügyi térség területének. Bizonyos esetekben az ellátási terület túlterjedhet az egészségügyi térség határán. Ha az adott egészségügyi térségben valamely orvosszakmában nem működik ellátást nyújtó egészségügyi szolgáltató, akkor egy másik egészségügyi térségben működő, a hiányzó szakma vonatkozásában megfelelő kapacitással rendelkező szolgáltató ellátási területe túlterjedhet a térséghatáron.

Amennyiben az egészségügyi szolgáltató ellátási területe a nyújtott szolgáltatások tekintetében nem egységes, az ellátási területet szakmánként, illetve a progresszivitási szinteknek megfelelően határozzák meg. A progresszivitás magasabb szintjét képviselő, illetve speciális ellátásokat nyújtó egészségügyi szolgáltatók esetében az ellátási terület meghatározása során figyelembe veszik a szolgáltató térséghatárokon túlnyúló ellátási területét.

Jogszabályi háttér

• Az egészségügyi ellátórendszer fejlesztéséről szóló 2006. évi CXXXII. törvény
• Az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény
• Az otthoni szakápolási tevékenységről szóló 20/1996. (VII. 26.) NM-rendelet
• Az egészségügyi szolgáltatások nyújtásához szükséges szakmai minimumfeltételekről szóló 60/2003. (X. 20.) ESZCSM-rendelet