Biztonságos gyógyszeralkalmazás

A gyógyszerbiztonság mint új fogalom, az 1960-as években került az érdeklődés homlokterébe, amikor egy bizonyos, várandós anyák körében alkalmazott gyógyszert azért kellett kivonni a forgalomból, mert több ezer újszülöttnél súlyos fejlődési rendellenességet okozott. Ez a tragikus esemény rávilágított arra, hogy még egy biztonságosnak hitt készítménynek is lehetnek súlyos mellékhatásai, ha olyan páciensek körében alkalmazzák, akikre nem terjedtek ki a gyógyszer klinikai vizsgálatai.

A gyógyszerbiztonsági kockázatok

A gyógyszerek régóta ismert jellemzője, hogy kívánt terápiás hatásuk mellett mellékhatásokkal is rendelkeznek. Tágabban értelmezve ez azt is jelenti, hogy a gyógyszerek alkalmazásának mindig a megfelelő előny-kockázat értékelés alapján kell történnie, azaz elsődleges cél, hogy az előnyök meghaladják az alkalmazással járó kockázatokat. Ebből a megfontolásból született a gyógyszerbiztonság (farmakovigilancia) mint tudományág, egyben mindazon tevékenységek összessége, amelyek a gyógyszerek biztonságos alkalmazását célozzák. Ide tartozik a gyógyszerekkel kapcsolatos biztonságossági információk jelentése, gyűjtése és elemzése, valamint a felismert nemkívánatos hatások, azaz az alkalmazással összefüggő kockázatok megelőzése, illetve azok minimalizálása.

A modern gyógyszerekkel kapcsolatos aggályok, melyek szerint az újfajta gyógyszerek több mellékhatással rendelkeznek, mint a régi, jól bevált szerek, téves meglátásokon alapulnak. Napjainkban mind a hatóságok, mind a gyógyszergyártók sokkal felelősségteljesebb és tudatosabb magatartást tanúsítanak a gyógyszerekkel kapcsolatos kockázatok felismerése és kezelése tekintetében. A jelenlegi törvényi szabályozások és a modern gyógyszerbiztonság kialakulása lehetővé tették, hogy a beteg- és gyógyszerbiztonság legyen a gyógyszerfejlesztés és a gyógyszeralkalmazás legfontosabb mozgatórugója. Vagyis mind a betegek, mind az egészségügyi szakemberek sokkal több tudással rendelkezzenek a gyógyszerekkel és azok alkalmazásával kapcsolatban, illetve sokkal tudatosabban, az előnyök és a kockázatok megfelelő mérlegelését követően tudják az adott gyógyszert alkalmazni.

Ennek elérése érdekében a gyógyszerbiztonsággal foglalkozó szakemberek és szervezetek ún. kockázatkezelési rendszereket hoztak létre, amelyek azon gyógyszerbiztonsági tevékenységek gyűjtőfogalmai, amelyek az adott gyógyszer alkalmazásával kapcsolatos kockázatok csökkentésére, valamint ezen intézkedések hatékonyságának lemérésére szolgálnak.

Kockázatkezelési terv

A modern gyógyszerengedélyezés során nem lehet anélkül új gyógyszert regisztrálni (törzskönyvezni), hogy ne lenne az adott készítménynek megfelelő kockázatkezelési terve (Risk Management Plan, RMP). A kockázatkezelési terv aktuális verziója tartalmazza a kockázatkezelési rendszer részletes leírását, valamint az adott készítmény aktuális gyógyszerbiztonsági kockázatainak részletes elemzését és leírását. A nemzetközi és hazai előírásoknak megfelelően a kockázatkezelési terv – az engedélyezési (ún. törzskönyvi) dokumentációval együtt – a hazai gyógyszerhatóság, a Nemzeti Népegészségügyi és Gyógyszerészeti Központ (NNGYK, a Nemzeti Népegészségügyi Központ (NNK) és Országos Gyógyszerészeti és Élelmezés-egészségügyi Intézet (OGYÉI) jogutódja) és az Európai Gyógyszerügynökség (EMA) részére is benyújtásra, és általuk elfogadásra kerül.

A kockázatkezelési tervben meghatározott intézkedések és előírások betartása kötelező feltétele a forgalomba hozatali engedély kiadásának és fenntartásának. A kockázatkezelési tervekben megfogalmazott tevékenységek és kötelezettségek teljesítésének elmulasztása súlyos következményekkel járhat, így akár az adott gyógyszer forgalmazásának felfüggesztéséhez, illetve a forgalomba hozatali engedély visszavonásához is vezethet.

A kockázatkezelési terv célja:

• Az új, eddig nem ismert kockázatok detektálása,
• További adatok gyűjtése a lehetséges kockázatokról,
• A már megismert, és azonosított kockázatok minimálisra csökkentése.

 A gyógyszerbiztonsági kockázatok kezelésének eszközei két fő kategóriába sorolhatók: az ún. rutin kockázatcsökkentő eszközök, illetve a kiegészítő kockázatcsökkentő eszközök csoportjába.

Rutin (általános) kockázatcsökkentési eszközök:

• A betegtájékoztató és alkalmazási előírás,
• A csomagolás, feliratozás, megjelenés,
• A felírhatóság (vény nélküli vagy vényköteles).

Kiegészítő kockázatcsökkentő eszközök

A kiegészítő kockázatcsökkentő eszközök (pl. az orvosoknak szóló tájékoztató füzet, ellenőrző lista, betegeknek szóló figyelmeztető kártya, a helyes alkalmazást bemutató videó, terhességmegelőző program stb.) célja, hogy a kísérő iratokban található információk alapján, azokat mintegy megerősítve és hangsúlyozva részletes, ugyanakkor lényegre törő tájékoztatást nyújtsanak a gyógyszer helyes alkalmazásáról, kockázatairól, a mellékhatások gyors felismeréséről, azok megelőzési illetve kezelési lehetőségeiről, ezáltal elősegítve a gyógyszer előny-kockázat arányának maximalizálását.

Egyszerre többféle kiegészítő tevékenység is alkalmazható, amelyek összessége komplex programot képezhet. Azonban minden esetben mérlegelni kell, hogy a tervezett intézkedések nem rónának-e aránytalanul nagy terhet az egészségügyi ellátórendszerre és annak szereplőire nézve a kezelésből származó előnyökkel összevetve, illetve megvalósíthatók-e az adott országban.

A kiegészítő kockázatcsökkentő eszközök/programok megtervezése és kivitelezése során kiemelten kell ügyelni arra, hogy azok minél inkább elősegítsék és erősítsék az orvos és beteg közötti együttműködést. A kiegészítő kockázatcsökkentő tevékenységek hatékonyságát időről időre értékelni kell folyamat- és eredménymutatók alkalmazásával. Amennyiben ugyanis nem érik el céljukat, úgy a biztonságos alkalmazás nem szavatolható, és további intézkedésekre van szükség a betegek védelme érdekében.

A kiegészítő kockázatcsökkentő tevékenységek kulcselemeit többnyire az Európai Gyógyszerügynökség (EMA), illetve az Európai Bizottság (EC) hagyja jóvá, de decentralizált vagy kölcsönös elismerési eljárás során is megállapodás születhet róluk. Az megvalósítás azonban minden esetben a tagállami hatóságok hatásköre. Magyarországon minden végrehajtandó kiegészítő kockázatcsökkentő eszközt/programot az adott termék forgalomba hozatali engedély jogosultja köteles előzetes jóváhagyásra beküldeni az Országos Gyógyszerészeti és Élelmezés-egészségügyi Intézethez. Ez vonatkozik a kockázatcsökkentő eszköz/program első változatára, illetve annak módosításaira is.

Fokozott felügyelet alatt álló készítmények

Az Európai Unióban fekete háromszöggel jelölik azokat a gyógyszereket, amelyek a gyógyszerhatóságok fokozott felügyelete alatt állnak. A fokozott felügyelet alatt álló gyógyszerek betegtájékoztatójában, valamint az egészségügyi szakembereknek szóló alkalmazási előírásban egy fekete színű, fordított háromszög van feltüntetve, a háromszög jelentését megmagyarázó rövid mondattal: „Ez a gyógyszer fokozott felügyelet alatt áll.”

A fekete háromszöget minden uniós tagországban a fokozott felügyelet alatt álló gyógyszerek azonosítására használják. A jelölés a gyógyszerek külső csomagolásán és címkeszövegén nincs feltüntetve.

A fekete háromszög jelentése

Minden gyógyszer megfigyelés alatt áll a forgalomba kerülése pillanatától kezdve. Azokat a gyógyszereket, amelyeket fekete háromszöggel jelölnek, az egyéb készítményekhez képest még intenzívebben monitorozzák. Ennek oka az, hogy ezekről a gyógyszerekről kevesebb információ áll rendelkezésre, mint más gyógyszerekről. Például azért, mert a készítmény még új a piacon, vagy azért, mert korlátozott adat áll rendelkezésre a hosszú távú használatára vonatkozóan. Ez nem jelenti azt, hogy a gyógyszer alkalmazása nem biztonságos.

Az alábbi esetekben kap egy gyógyszer fokozott felügyelet alatt álló státuszt:

• Ha olyan új hatóanyagot tartalmaz, amelyet 2011. január 1. után engedélyeztek.
• Ha biológiai készítmény – például vakcina vagy plazmából (vérből) kinyert gyógyszer –, amelynek használatával kapcsolatban korlátozott tapasztalat áll rendelkezésre.
• Ha engedélyezését valamilyen feltételhez kötötték (a forgalmazónak további adatokat kell szolgáltatnia a gyógyszerről), vagy különleges körülmények között engedélyezték (a forgalomba hozatali engedély jogosultja valamilyen kivételes ok miatt nem tud átfogó adatokat szolgáltatni, például azért, mert nagyon ritkán előforduló betegség kezelésére szolgál a készítmény).
• Ha a gyógyszert forgalmazó cégnek kiegészítő vizsgálatokat kell végeznie, például azért, hogy további adatokat szolgáltasson a gyógyszer hosszú távú alkalmazásáról vagy a klinikai vizsgálatok során tapasztalt ritka mellékhatásról. 

Az Európai Gyógyszerügynökséghez tartozó Farmakovigilancia Kockázatértékelő Bizottság (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee, PRAC) döntése alapján más gyógyszerek is fokozott felügyelet alá vonhatók.

Fokozott felügyelet alatt álló gyógyszerek listája

Az Európai Gyógyszerügynökség közzéteszi a fokozott felügyelet alatt álló gyógyszerek listáját, melyet a Farmakovigilancia Kockázatértékelő Bizottság  minden hónapban felülvizsgál. Egy gyógyszer engedélyezésekor vagy az életciklusa alatt bármikor felkerülhet a listára. A gyógyszerek legalább öt éven keresztül maradnak a listán, illetve addig, amíg a PRAC úgy dönt, hogy törli őket a listáról.

Bizonyos idő eltelhet egy gyógyszer listához adására vagy eltávolítására vonatkozó döntés és a frissített betegtájékoztató forgalomba kerülése között. Ennek oka, hogy beletelik valamennyi időbe, amíg a frissített betegtájékoztató fokozatosan leváltja a már az EU-piacon lévő korábbi készletet. Ezért előfordulhat, hogy a fent említett listán már megtalálható egy hatóanyag, de a betegtájékoztató még nem tartalmazza a fekete háromszöget.

A legfrissebb lista letölthető az Európai Gyógyszerügynökség honlapjáról itt.

Az Európai Gyógyszerügynökség információs videója a fokozott felügyelet alatt álló gyógyszer fogalmáról pedig ezen az oldalon érhető el (magyar felirattal).

 Vonatkozó jogszabályok:

• Az Európai Parlament és a Tanács 726/2004/EK rendelete (2004. március 31.) az emberi, illetve állatgyógyászati felhasználásra szánt gyógyszerek engedélyezésére és felügyeletére vonatkozó közösségi eljárások meghatározásáról és az Európai Gyógyszerügynökség létrehozásáról

• Az Európai Parlament és a Tanács 1235/2010/EU rendelete (2010. december 15.) az emberi, illetve állatgyógyászati felhasználásra szánt gyógyszerek engedélyezésére és felügyeletére vonatkozó közösségi eljárások meghatározásáról és az Európai Gyógyszerügynökség létrehozásáról szóló 726/2004/EK rendeletnek és a fejlett terápiás gyógyszerkészítményekről szóló 1394/2007/EK rendeletnek az emberi felhasználásra szánt gyógyszerekkel összefüggésben követendő farmakovigilancia tekintetében történő módosításáról

• Az Európai Parlament és a Tanács 1027/2012/EU rendelete (2012. október 25.) a 726/2004/EK rendeletnek a farmakovigilancia tekintetében történő módosításáról

• Az Európai Parlament és a Tanács 2001/83/EK irányelve (2001. november 6.) az emberi felhasználásra szánt gyógyszerek közösségi kódexéről

• Az Európai Parlament és a Tanács 2010/84/EU irányelve (2010. december 15.) az emberi felhasználásra szánt gyógyszerek közösségi kódexéről szóló 2001/83/EK európai parlamenti és tanácsi irányelvnek a farmakovigilancia tekintetében történő módosításáról

• Az Európai Parlament és a Tanács 2012/26/EU irányelve (2012. október 25.) a 2001/83/EK irányelvnek a farmakovigilancia tekintetében történő módosításáról

• 15/2012. (VIII. 22.) EMMI rendelet az emberi alkalmazásra kerülő gyógyszerek farmakovigilanciájáról

• A Bizottság 520/2012/EU végrehajtási rendelete (2012. június 19.) a 726/2004/EK európai parlamenti és tanácsi rendeletben és a 2001/83/EK európai parlamenti és tanácsi irányelvben előírt farmakovigilanciai tevékenységek végrehajtásáról

• Guidelines on good pharmacovigilance practices (GVP)