A szem leggyakoribb működésbeli eltéréseit a fénytörési hibák jelentik. A rövidlátás, távollátás és asztigmia korrekció nélkül homályos látást, látóélesség-csökkenést és az életminőség romlását okozza.
A szemüveg és kontaktlencse viselésén kívül a különböző típusú, ún. refraktív sebészeti eljárások, elsősorban az ún. excimer lézerrel végzett látásjavító műtétek szolgálják a fénytörési hibák megoldását. A lézerfény megfelelő szövethez történő célba juttatása különböző módon történik. A lézeres szemészeti beavatkozásokat helyi cseppérzéstelenítésben, járóbeteg-ellátás keretében végzik. A lézeres látásjavító, dioptriacsökkentő beavatkozások önköltségesek, azokat az egészségbiztosító pénztár nem finanszírozza.
Anatómiai alapok
Az emberi szaruhártya törőereje +43 dioptria, míg a szemlencse törőereje átlagosan +20 dioptria. Kézenfekvő megoldás, hogy a szemüvegen viselt dioptriát „rácsiszoljuk” a szem legnagyobb törőerejű struktúrájára, a szaruhártyára.
A szaruhártya ugyan nagy törőerejű, de igen vékony szövet, a centrumban 530-560 mikrométer vastagságú. A szaruhártyára csiszolható dioptriaérték véges: rövidlátás esetén –10 dioptria, vastagabb szaruhártyák esetén –12 dioptria. Távollátás esetén +3,5, maximum +4,0 dioptria a refraktív sebészeti módszerrel kezelhető felső dioptriahatár. Tehát a refraktív sebészetnek megvannak a dioptriahatárai, amelyet elsősorban a szaruhártya vastagsága határoz meg. –10 dioptria feletti fénytörési hibák esetében lencsesebészeti módszerek ajánlottak.
A lézerkészülékek típusai
Az angol LASER (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) betűszó (magyarul fényerősítés kényszerített fénykibocsátás útján) a lézer fizikai jelenségét fejezi ki. Az excimer lézerek fotokémiai hatásmechanizmusa nagyban különbözik a hagyományos lézerkészülékek fototermális hatásától. A folyamatot fotokémiai ablációnak, fotodekompozíciónak, illetve fotoablációnak nevezik.
A csak bizonyos szöveti mikrokörnyezetre korlátozódó lézer és szövet közötti kölcsönhatás alapját a fotonenergia képezi, amely elegendő a szaruhártya szövetét felépítő szerves vegyületek kovalens kötéseinek felbontására. Bizonyos szintet meghaladó fotonkoncentráció esetén a megcélzott szövet ablatív módon lebomlik (fotoabláció vagy fotodekompozíció).
Sugárprofil
A lézerkészülék sugárprofilja szempontjából nagy sugárátmérőjű, ún. pásztázó rés módú (scanningslit) és repülőpont-technikát (flying spot) alkalmazó készülékek különböztethetők meg. A mára széles körben elterjedt repülőpont-technika kisebb sugárátmérőjű és energiájú lézerkészülék, amely minimális sokkhullámhatással sokkal pontosabb, egyenletesebb kezelési felszínt és rövidebb kezelési időt tesz lehetővé.
A modern készülékekbe beépített szemkövető rendszer (eyetracker) lehetővé teszi a műtét közbeni kisfokú szemmozgások korrigálását.
Személyre szabott kezelés
Az ún. hullámfront-analízis, vagyis a pupillán keresztül mért, a szem belső eltéréseit (aberráció) is jellemző, részletes optikai törőerőtérkép személyre szabott kezelést tesz lehetővé. A hullámfront aberrometrián alapuló személyre szabott excimer lézeres ablációval csökkenthetők a műtét által esetleg okozott, illetve a korábban is meglévő eltérések.
A keratorefraktív beavatkozások fajtái
A refraktív sebészeti műtéteket felszínes eljárásokra (PRK, LASEK, epi-LASIK) és bemetszéssel járó, ún. mély refraktív sebészeti műtéttípusokra (LASIK, femto-LASIK) oszthatjuk.
Az excimer lézeres refraktív sebészeti eljárások közül a felszíni ablációs technikát – más néven fotorefraktív keratektómia (PRK) – alkalmazták elsőként. Az excimer lézerrel végzett keratorefraktív sebészet a legrégebben és sokáig a legszélesebb körben alkalmazott eljárás volt az alacsony és közepes fokú rövidlátás kezelésére, valamint meghatározott feltételek mellett az öregszeműség (presbyopia) excimer lézeres kezelésére is. Ezt követte a világszerte elfogadott ún. laser in situ keratomileusis (LASIK).
Az alacsony és közepes fokú rövidlátás korrigálását teszik lehetővé továbbá a PRK különböző módosulatai, például az ún. laser epithelial keratomileusis (LASEK) és az epi-LASIK, a szaruhártya-implantátumok és egyéb lézeres technikák. A fotorefraktív keratektómia és a LASIK hatékonysága megegyezik. A felszíni ablációs technikák előnye a LASIK-hez képest a vastagabb visszamaradó szaruhártya-vastagság és a lebenyképzésből adódó komplikációk hiánya. Hátrányuk a LASIK-kel összehasonlítva az elhúzódó hámosodás miatti viszonylag nagyobb műtét utáni fájdalom, a lassabb látásrehabilitáció és a fedőhám alatti homályok előfordulásának nagyobb kockázata.
Fotorefraktív keratektómia
A PRK (fotorefraktív keratektómia) olyan lézeres eljárás, amely során a szaruhártya cseppel való érzéstelenítése után a hámréteget eltávolítják a szaruhártya ún. Bowman-rétegéig, majd a szaruhártya centrumának 5,0-9,0 mm átmérőjű területén mikroszkopikus szöveteltávolítás történik az excimer lézer alkalmazásával. A rövidlátás kezelése során az optikai zónát magában foglaló centrális kezelési területen mesterségesen megváltoztatják a szaruhártya görbületét. Az érintett területen megnövekszik a szaruhártya területének sugara, ugyanakkor csökken a szaruhártya törőereje. Az optikai rendszer fókuszpontja hátrafelé, azaz a retina síkja felé tolódik el.
A beavatkozás után kötés vagy kontaktlencse kerül a szemre. A hámosodás ideje 3 nap, ezalatt könnyezés, idegentest-érzés, fájdalom léphet fel, amelyek nem szteroid gyulladáscsökkentő cseppekkel, magas víztartalmú kontaktlencsékkel jól tolerálhatók.
LASEK
A LASEK (laser assisted intraepithelial keratomileusis) során, előzetes kijelölést követően 20%-os etil-alkohollal fellazítják a hám kapcsoló struktúráit, majd felhajtják a hámréteget egy 9 mm-es átmérőjű kör területében. Az alatta lévő rétegben elvégzik a refraktív kezelést, majd visszahajtják a hámréteget az eredeti helyére. A hám rögzülése után magas víztartalmú lágy kontaktlencsét helyeznek a szem felszínére.
Az eredeti elképzelés szerint a hámréteg megőrzésével akarták csökkenteni a műtét utáni fájdalmat. Azonban a hám fellazítására használt alkohol olyan jelentős kötőhártya-eredetű panaszokat eredményezett a műtét után, amely miatt a módszer nem terjedt el széles körben.
LASIK
A LASIK (laser assisted in situ keratomileusis) műtét olyan keratorefraktív sebészeti beavatkozás, amely során előzetes érzéstelenítést követően 90-160 mikrométer vastagságú szaruhártyalebenyt készítenek a hámréteg, a Bowman-membrán és a felső kötőszöveti váz megkímélése céljából. A lebeny finom nyéllel vagy gallérral rögzül a szaruhártyához. A fénytörési hiba korrekciója nem a lebenyben történik, hanem az alatt, az érintetlen sztrómában (kötőszöveti váz). A refraktív kezelés elvégzése után a lebenyt visszahelyezik az eredeti helyére. A LASIK-műtét történhet mechanikus mikrokeratom vagy femtoszekundumos (infravörös szilárd test) lézerkészülék segítségével.
A műtét előnye, hogy viszonylag fájdalommentes, gyors a látásrehabilitáció, valamint a hámréteg és a Bowman-membrán megkímélése minimálisra csökkenti a sebgyógyulást befolyásoló tényezőket. A preoperatív érzéstelenítés kisebb mennyiségű és gyakoriságú lokális érzéstelenítő cseppel történik, mint a hagyományos PRK-kezelések során, hiszen nem cél a hámréteg fellazítása. LASIK-műtéttel a legjobb eredmény alacsony és közepes fokú rövidlátás (–6,0 dioptriáig) kezelések esetében várható. A távollátás kezelési eredményei szerényebbek, és lényegesen gyakoribb a visszaesés előfordulása.
Epi-LASIK
Az epi-LASIK olyan alternatív műtéti eljárás, amely során alkohol helyett egy ún. epikeratom segítségével történik az epitélium (hám) elválasztása a Bowman-membrántól. Az epikeratom hasonló módon működik, mint a LASIK-műtétekhez használt mikrokeratom, azonban azzal ellentétben a szeparálófej nem éles, hanem tompa.
Mindkét esetben lágy kontaktlencse illesztése szükséges a műtét után, de a beavatkozás további lépései és a műtét utáni kezelési protokoll megegyezik a PRK-val.
Fototerápiás keratektómia (PTK)
Az excimer lézerek alkalmazásának másik fő javallatát a terápiás beavatkozások képezik. Az excimer lézer a szaruhártya különböző megbetegedéseinek kezelésében alkalmazható. A módszer előnye a gyorsaság, a környező szöveti részek károsításának hiánya, a felszínes szaruhártyahomályok kezelése után elért átlátszóság (transzparencia).
A PTK-kezelések célja a kóros felszíni szaruhártya-megbetegedések megszüntetése, ami a felszín egyenletessé tételével vagy az átlátszóság visszaállításával érhető el. A leglátványosabb és műtét utáni látóélesség szempontjából a legsikeresebb eredmények a visszaeső szaruhártya-sérülések eseteiben érhetők el.
Femto-LASIK
A femtolézerek teljesen más hullámhossztartománnyal operálnak, mint az excimer lézerek. Az elektromágneses spektrum másik oldalán, az infravörös tartományon túl helyezkednek el. Az excimer lézerekkel ellentétben ez a lézer nem a szaruhártya felszínén nyelődik el, hanem annak állományában. A pontos hatásmélység jól szabályozható és fókuszálható, ezáltal nagyon finom metszési felszín hozható létre. A LASIK-eljárás során tapasztalható metszésmélységi pontatlanság jelentősen javítható.
Az újabb generációs készülékekkel nemcsak LASIK-lebeny képezhető, hanem a mélyebb rétegekben lamelláris vagy perforáló keratoplasztika is elvégezhető. Továbbá a femtolézerekkel a szaruhártya síkján túl mélyebb anatómiai rétegekben (pl. szemlencsén) is végezhető műtét.
Lézerműtétek egyéb szembetegségekben
A szem hátsó szegmentumában az alábbi lézeres kezeléseket végzik:
- Pánretinális lézerfoto-koaguláció. Ez a szemészeti lézerkezelés legnagyobb számban és legkiterjedtebben a proliferatív diabéteszes retinopátia eseteiben történik, és igen hatásos a látás megőrzésében. Pánretinális lézerkezelés alkalmazható továbbá a retina vénáinak elzáródása esetén is megfelelő indikációban.
- TTT-lézer (transzpupilláris thermoterápia). A szem érhártyájának (chorioidea) folyadéktermelő anyajegyei és egyéb szembetegségek, például az ideghártya rosszindulatú daganata (retinoblastoma) esetén alkalmazzák.
A szem elülső részén az alábbi lézersebészeti beavatkozások végezhetők:
- Lézeriridotómia. Sekély elülső szemcsarnok, szűk csarnokzug, akut glaukómás roham oldódása után, illetve a glaukómás roham megelőzésére preventíven is alkalmazzák. Mindkét szemen a perifériás szivárványhártyán készítenek egy apró nyílást, amelyen keresztül a csarnokvíz akadálytalanul áramolhat előre, így az elülső csarnok megmélyül.
- Lézertrabekuloplasztika (SLT). Nyitott zugú zöldhályog (glaukóma) kiegészítő nyomáscsökkentő kezelésére önmagában vagy gyógyszeres kezelés kiegészítésére alkalmazott módszer.
- Lézeres hátsó capsulotomia. Szürkehályog-műtét után fellépő, látásélességet rontó hátsótok-hegesedés (fibrózis) és/vagy sejtszaporulat (másodlagos szürkehályog) esetében a hátsó tokon készített nyílás tiszta optikai rést biztosít.
- Nehezen befolyásolható, sokszor fájdalmas másodlagos glaukóma esetében javasolt, csökkenti a csarnokvíz termelődését.
